进展性近视的矫正

文章摘自：姜珺.近视管理白皮书（2019）.中华眼视光学与视觉科学杂志,2019。总的来说目前阻止近视进展的方法有限，还是预防为主。

定义
近视进展快速，进展量≥0.75D/年的人群[16]。
矫正方法
1角膜塑形镜角膜塑形镜是指逆几何设计的硬性透气性接触镜，通过重塑角膜形态来暂时性降低近视屈光度数，从而提高裸眼视力的可逆性非手术物理矫形治疗手段。角膜塑形镜分为以矢高理念设计的CRT角膜塑形镜及以弧度理念设计的VST角膜塑形镜。多项研究显示角膜塑形镜可有效减缓近视眼眼轴增长，减缓量约为0.15mm/年，近视控制效力中等（0.25～0.50D/年），延缓35%～60%近视进展[17-19]。
      优点：夜间配戴，白天不需配戴框架眼镜或角膜接触镜。缺点：价格较贵，护理操作要求高，配戴不当存在并发症风险。
      适应证：①近视和规则散光患者矫正范围参考角膜塑形镜注册证及产品说明书；②眼部健康；③角膜曲率在40.00～46.00D之间；④没有使用影响或可能影响角膜塑形镜配戴、可能会改变正常眼生理的药物；⑤无影响配戴角膜塑形镜的全身性疾病；⑥环境条件、卫生条件和工作条件能满足本产品的配戴要求；⑦依从性好，能够理解角膜塑形镜的作用机制和实际效果，能依照医嘱按时复查并按时更换镜片的患者；⑧年龄大于8岁，未成年人应在成年人监护下使用；⑨配戴前检查排除禁忌证者。
      禁忌证：①正在使用可能会导致干眼或影响视力及角膜曲率等的药物；②角膜异常；③活动性角膜炎（如角膜感染等），角膜知觉减退；④其他眼部疾病，如泪囊炎、干眼症、结膜炎、睑缘炎等各种炎症及青光眼等；⑤患有全身性疾病造成免疫低下，或对角膜塑形有影响者；⑥有接触镜或接触镜护理液过敏史；⑦有手术或外伤史。

2特殊设计框架眼镜
a.渐进多焦框架镜亚洲儿童青少年配戴渐进多焦框架镜后，眼轴延缓量平均为0.05mm/年，屈光度数延缓量平均为0.17D/年，近视控制效力弱[17，20，21]。
      优点：镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别，患者配戴时依从性较好。缺点：①视近时，由于近附加的存在，患者为了保持双眼单视，会增加正融像性集合需求；②患者配戴渐进多焦框架镜后，向下注视的位置偏差是影响其近视控制疗效的关键因素；③调节力正常的患者可能会使用渐进多焦框架镜通道内任意位置视近，从而不能有效利用近附加。
      适应证：①近视增长较快的儿童青少年（近视增长量≥0.75D/年）；②近距内隐斜；③近距高调节滞后。
      禁忌证：①显性或隐性外斜患者；②不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。

b.双光镜亚洲儿童青少年配戴双光镜后，眼轴延缓量平均为0.08mm/年，近视程度延缓量平均为0.26D/年，近视控制效力弱[17，22]。
      优点：①镜片视远区与视近区有清晰的分界线，可以提醒患者使用下方的近用区视近，从而更好地利用近附加改善调节反应；②对于一线双光镜，镜片下半部分均含有近附加，视场更大，可使视网膜周边更大范围接受镜片产生的近视离焦。
      缺点：①镜片有明显分界线，外观不好看；②镜片的远用和近用区分界线可能会产生像跳现象；③视近时，由于近附加的存在，患者为了保持双眼
单视，会增加正融像性集合需求。
      适应证：①近视增长较快的儿童青少年（近视增长量≥0.75D/年）；②近距内隐斜；③近距高调节滞后。
      禁忌证：①显性或隐性外斜患者；②不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。

c.双光棱镜亚洲儿童青少年配戴双光棱镜后，眼轴延缓量平均为0.09mm/年，近视程度延缓量平均为0.34D/年，近视控制效力中等[17，23，24]。
      优点：①镜片视远区与视近区有清晰的分界线，可以提醒患者使用下方的近用区视近，从而更好地利用近附加改善调节反应；②镜片视近区的BI棱镜可有效补偿近附加所产生的额外融像需求，不干扰患者的调节与双眼视功能平衡。
      缺点：①镜片存在分界线，影响镜片外观，新一代双光棱镜的外观设计已有改善；②镜片的远用和近用区分界线会产生像跳现象。
      适应证：近视增长较快的儿童青少年（近视增长量≥0.75D/年）。
      禁忌证：不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。

d.周边离焦设计框架眼镜亚洲儿童青少年配戴周边离焦设计框架眼镜后，眼轴延缓量平均为0.05mm/年，近视程度延缓量平均为0.12D/年，近视控制效力弱[17]。
      优点：镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别，患者配戴时依从性较好。缺点：若视远时，不改变头位，仅转动眼球，此时产生的注视偏差会使中心视力清晰度受到影响，视网膜周边的离焦效应也会发生未知的变化，影响其近视控制效果。
      适应证：近视增长较快的儿童青少年（近视增长量≥0.75D/年）。
      禁忌证：不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。

e.多点近视离焦框架眼镜亚洲儿童青少年配戴多点近视离焦框架眼镜后，眼轴延缓量平均为0.16mm/年，近视程度延缓量平均为0.28D/年，近视控制效力中等[17]。有待更多临床研究证实。
      优点：①镜片外观与常规单焦框架眼镜无差别；②瞳孔范围内，远用矫正度数和近视离焦度数面积比例稳定，不因镜片位置改变而发生变化。
      缺点：光线经过镜片中央离焦区后，分解为远用矫正部分和近视离焦部分，使得对比度有所降低。
      适应证：近视增长较快的儿童青少年（近视增长量≥0.75D/年）。
      禁忌证：不能耐受单焦框架眼镜的屈光参差患者。

3多焦点接触镜包括多焦点软镜和多焦点硬镜，临床以多焦点软镜为主。多焦点接触镜是指一个镜片设计中，既有用于观察近距离物体的处方，又有观察远距离物体的处方，有时还含中间距离的处方。
      根据设计不同分为同心圆多焦点软镜和周边渐变多焦点软镜。研究发现，多焦点软镜具有一定的延缓近视进展的作用（约0.21D/年），能控制25%～50%的眼轴增长（约0.11mm/年）[17，25，26]，近视控制效力低到中等。
      优点：①年龄无限制；②无法接受角膜塑形镜者；③角膜塑形镜无法获得理想配适者；④儿童青少年配戴可选择日戴抛弃型镜片，可减少并发症的发生，具有良好的安全性。
      缺点：①屈光度数太高无可获得产品，如屈光不正<-10.00D者；②散光矫正能力差，如角膜散光>1.50D者；③由于多焦设计，将影响视觉质量，如周边离焦设计镜片会导致外周视野模糊，部分配戴者无法接受[27]。
      适应证：①等效球镜度≤-0.75D近视儿童青少年，散光<1.00D，球柱镜比>3:1；②屈光度数增加≥0.75D/年的近视儿童青少年；③能够理解软性接触镜的作用机制及潜在的问题和矫治的局限性；④动机明确并依从性好，有良好的卫生习惯，能按医嘱定期复诊。
      禁忌证：除一般软性角膜接触镜禁忌证外，还包括对多焦点软镜的认识上存在误区，期望值过高或不切实际者。
      注：目前的研究多是关于多焦点软镜的近视控制效果，未见多焦点硬镜的相关近视控制结果报道。

4 低浓度阿托品滴眼液低浓度阿托品滴眼液泛指浓度低于1%的阿托品滴眼液。与未使用药物相比，0.01%阿托品滴眼液使6～12岁儿童青少年近视增长平均减缓60%～80%，近视降低约0.53D/年，眼轴减缓量为0.15mm/年[17]，近视控制效力中至强。推荐使用浓度为0.01%[28]。
      优点：每晚睡前使用1次，使用简单，价格低廉。缺点：单独使用低浓度阿托品滴眼液对6～12岁儿童青少年眼轴增长的控制作用原理尚不确定，在高浓度使用的情况下停药后近视回退明显。主要不良反应为畏光、视近模糊和过敏性结膜炎，且浓度越高不良反应越大、持续时间越长[28]。对于畏光的患者可以考虑使用变色镜片。低浓度阿托品滴眼液中国大陆尚无临床注册用药。
      适应证：①不受年龄、近视度数限制，建议12岁以内、近视增长量≥0.75D/年的儿童青少年使用；②已经使用了其他非药物控制手段仍然近视增长量≥0.75D/年的儿童青少年。
      禁忌证：①无法耐受畏光、视近模糊或过敏性结膜炎等眼部不良反应；②发生心动过速、皮肤过敏等全身不良反应者。