颅神经疾病-三叉神经痛的临床诊断与鉴别

　　三叉神经痛主要表现为半侧面部刀割样或电击样疼痛，疼痛往往锐利且剧烈，咀嚼、说话、刷牙等均易诱发，导致很多患者不敢刷牙、洗脸、说话甚至进食。依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛，区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点：

　　1、三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛。

　　2、存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛，但是由于特异度较差，不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。

　　3、术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛，但对于原发性三叉神经痛，术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫，但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。

　　4、患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛。

　　原发性三叉神经痛鉴别诊断

　　原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别：

　　1、继发性三叉神经痛：

　　由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。

　　2、牙痛：

　　牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛，检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限，明确诊断经治疗后疼痛消失。

　　3、三叉神经炎：

　　因头面部炎症、代谢病变，如糖尿病、中毒等累及三叉神经，引起的三叉神经炎症反应，表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛；多数为一侧起病，少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退，有时运动支也被累及。

　　4、舌咽神经痛：疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等，疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似，少数患者有"扳机点"，一般位于扁桃体窝或舌根部。

　　5、蝶腭神经痛：主要表现为颜面深部的持续性疼痛，疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等，疼痛性质呈烧灼样，持续性，规律不明显，封闭蝶腭神经节有效。

　　术前影像学检查

　　所有三叉神经痛患者，治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI)，用于区分原发性或继发性三叉神经痛。

　　对于诊断为原发性三叉神经痛的患者，在实施微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系，但这并不能确定责任血管。

　　目前，该病症的一般治疗多是给予对症的止痛药物，例如卡马西平、奥卡西平等，但只能起到短时镇痛的作用，进一步的治疗多是三叉神经毁损类手术，例如射频、伽玛刀等，这类手术优点在于手术创伤小，适用于老年体弱及有手术禁忌的患者，但其缺点也较明显，首先毁损三叉神经后同侧面部会出现感觉消失及麻木感，其次这类手术复发率普遍较高，一旦复发疼痛伴着麻木感使得患者感觉更加痛苦。

　　显微血管减压手术治疗三叉神经痛，不损伤神经，可以保护神经系统功能，不过手术需要开颅操作，过程复杂，技术难度高，而西安交大一附院颅神经疾病专家组提出的MVD手术的“三重保险”：即术前影像学检查、术中电生理监测及多模态影像融合与3D打印技术共同最大限度的降低了手术治疗的风险，提高了手术成功率。