浅谈晚期肝癌疼痛的综合治疗

肝癌晚期病人身体机能很弱，由于手术、放化疗等均会对人体造成伤害，多数患者会出现食欲不振、消瘦、腹水、肝区疼痛等肝癌的症状，给患者带来了极大的痛苦。疼痛的出现不仅会给患者带来肉体的痛苦，而且还易使患者产生焦虑、烦躁、抑郁、绝望等恶劣心情，进而使疼痛进一步加重，形成恶性循环，减轻肝癌晚期病人疼痛，可提高生活质量。我国有51.1%的癌症患者有着明显的癌痛情况，32.3%的癌症患者最后死于癌痛。因此缓解癌痛情况是对癌症患者最好的心灵关怀手段。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

2．病因：

1）肿瘤本身所引起的疼痛：由于肿瘤迅速增大使肝包膜张力增加，或癌结节中心缺血坏死，或肝癌结节破裂出血等引起疼痛。癌栓堵塞或癌肿侵犯门静脉、肝静脉及其他血管，导致组织瘀血或缺血。

2）肝外转移，其所涉及的组织或器官如肺、骨、淋巴结、横隔、腹膜、胃等可导致相应部位疼痛。

3）治疗性疼痛：放、化疗是肝癌晚期常用的治疗方法，其对癌肿有较为直接的抑制作用，但由于二者缺乏选择性，对人体正常细胞也有较大的伤害，使得患者免疫机能受损，抵抗力下降，并出现一系列放化疗并发症，手术、放疗、介入治疗等均可能引起疼痛。

4）心理及与癌肿本身无关的其他伴发病如强直性颈腰椎关节炎等。

2．肝癌疼痛的机理：癌细胞浸润或侵犯血管、神经、淋巴管、软组织、内脏或骨组织，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛。肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质引起疼痛。

3．肝癌疼痛的常见部位：常为慢性持续闷痛，同时伴有恶心、浑身乏力、食欲不振等，常可放射至右肩或背部。肝破裂时，肝包膜下出血或血液穿过肝包膜进人腹腔，可出现剧烈的肝区痛，伴上腹压痛、肌紧张等腹膜刺激征，（注意：不是所有肝癌患者都会出现肝区疼痛的，有些深部的肝癌就不会出现疼痛），其他还可能引起胸痛、肩背痛、上肢痛、颈项痛、头痛、腹痛、腰骶部痛等。

4．措施：

疼痛是生理、心理、社会、文化、精神的变异以疼痛方式表现出来的个体体验，存在明显的个体差异，治疗方案应个体化。

1．饮食应以清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化、易吸收食物为主，以少量多餐、不宜过饱为饮食原则，此外还要保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。

2．由于心因因素可致痛觉敏感性增加而加重疼痛。严重疼痛导致患者抑郁和自杀倾向。重视患者的心理问题，尤其是严重疼痛的患者;在给予镇痛等生物治疗的同时，须进行心理治疗。经单纯心理治疗无效，及时加用阿米替林（每晚口服10毫克，渐增至每晚30～50毫克）或多虑平、氯米帕明等抗抑郁药常能很快收到改善睡眠、稳定情绪、抗抑郁及抗焦虑等效果。此外，这类药物本身还有止痛作用，其与上述止痛药联用，可明显加强后者的止痛效果。比如用炎痛喜康或消炎痛加多虑平治疗轻、中度癌痛。

3．为了减轻肝癌病人的疼痛,传统的措施是采用四阶梯镇痛法，长期使用镇痛药物止痛,缓解病人的疼痛，由于药物有耐受性和不良反应，应采用合适镇痛方案。根据肝癌患者疼痛的不同程度选用不同药物，轻度疼痛选用非甾类抗炎药（1级药）如芬必得、扶他灵、阿司匹林、扑热息痛、炎痛喜康、消炎痛等；中度疼痛选用弱阿片类药（2级药）如可待因、曲马多（奇曼丁）等；中到重度疼痛选用强阿片类药（3级药）如吗啡、缓释吗啡（美施康定）、奥施康定、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）等。药物无效时可选用硬膜外给药和神经节毁损术（4级）。不主张使用哌替啶，应为该药镇痛强度仅为吗啡的1/8，维持时间仅为吗啡的1/2，而且其代谢产物对神经系统及肾脏有较大毒性，加之该药口服生物利用度差，多需采用注射给药，而注射本身又会导致疼痛，所以不宜用于长期疼痛的患者。

4．个体化给药：根据患者的病情、肿瘤的类型、用药后的耐受性和反应来选择药物和药量，以达到有效镇痛为目的。治疗时，随时注意疼痛的再评估和用药剂量调整。规律地按时用药，如每日1次或2次，使药物持久有效，避免因疼痛反复发作增加患者痛苦或形成难治性疼痛。新型抗惊厥药加巴喷丁、抗癫痫药拉莫三嗪以及老药卡马西平、慢心律、金刚烷胺等对癌症引起的病理性神经痛及癌痛综合征等也有较好的止痛效果，可作为的辅助用药。