胆道结石的防和治

胆囊在哪里？

胆囊位于右侧肋骨下肝脏下方的梨形囊袋构造。

正常胆囊长约8～12cm，宽约3～5cm，壁厚1~3mm，胆总管内径<8mm。< p="">

周围毗邻器官：肝、胃、十二指肠、胰腺。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦

胆囊有什么功能？

胆汁由肝脏分泌排入肠道，参与脂肪的消化，成年人每日约800-1000 毫升。

胆囊主要起储存、浓缩和排出胆汁的作用。

胆总管口Oddi括约肌的松弛使胆汁排出到肠道。

胆道结石分哪几种？

[胆道结石部位分类]：

• 胆囊结石

• 胆总管结石

• 肝内胆管结石

[胆道结石种类分类]：

• 胆固醇性结石（胆囊内）

• 胆固醇结晶、胆固醇性息肉

• 胆红素性结石（胆管内）

• 混合性结石

为什么会生胆结石？

[胆囊结石形成原因]：

• 肝脏胆固醇代谢异常→胆汁胆固醇含量升高；

• 胆囊内环境异常 →胆汁成核因子增多；

• 胆囊收缩功能异常→胆汁排空障碍，过度浓缩。

[胆管结石形成原因]：

• 胆道的感染和狭窄；

• 胆囊结石掉落。

那种人易得胆结石？

*城市多于农村

*中年多发

*女性多于男性

*有家族遗传倾向

*有“年轻化”趋势

胆结石一定会有症状么？

不一定。在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状，在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石(20%~40%)。

胆道结石有哪些症状？

当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎性改变，出现一系列临床症状：

[胆绞痛]：

• 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射；

• 进油腻食后易发；

• 夜间容易发作。

[黏膜受损，细菌及炎症细胞侵入→急性胆囊炎]：

• 症状：胆绞痛、恶心呕吐、发热

• 体征：右上腹压痛，伴有肌卫、反跳痛，墨菲征阳性，可触及肿大胆囊，部分病人有黄疸

• 化验：白细胞计数↑、中性粒细胞比例↑、肝功能多

• B超：胆囊增大，壁增厚，胆囊结石

• 单纯性→化脓性→坏疽性→胆囊穿孔、腹膜炎

[急性胆囊炎反复发作→慢性胆囊炎]：

• 非特异性胆源性消化道症状：厌油腻食物、右上腹隐痛、上腹部闷胀、嗳气

• 体征：大多无明显体征，胆囊积液可触及肿大胆囊

• 慢性胆囊炎→胆囊积液→萎缩性胆囊炎→瓷化胆囊→胆囊癌

胆囊炎一定有胆结石么？

绝大部分都有

胆囊内泥沙样结石

真正的无结石性胆囊炎很少

继发于创伤、烧伤→胆囊缺血、感染

胆结石能预防吗？

预防困难，关键在于早发现早治疗

• 控制体重，降低血脂

• 三餐规律，早餐很重要（减少胆汁浓缩）

• 避免暴饮暴食，减少胆固醇摄入（蛋黄、肥肉、内脏）

• 多吃蔬菜水果，保持排便通畅（有利于胆固醇排出）

• 身体锻炼，避免疲劳

如何发现胆结石？

B超：敏感性高，简便、价廉，首选

磁共振：对于胆管结石敏感性高，价贵，起搏器及金属植入物不适合

CT：对结石优势不明显，对于周围脏器显示较好，价贵

口服胆囊造影：了解胆囊收缩功能

胆囊结石是不是必须手术？

对于无症状的静止性胆囊结石，可以不治疗

对于症状轻微、不愿手术的慢性胆囊炎，可以口服利胆药物控制症状

口服熊去氧胆酸药物融石：效果差、代价高、易复发

体外震波碎石→胆总管结石→危险！！（不能做）

什么样的胆结石需要手术？

疼痛反复发作，影响生活和工作

胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上

胆囊结石直径>3cm

胆囊结石逐年增多增大，合并胆囊功能减退或障碍（萎缩性胆囊炎）

胆囊壁呈陶瓷样改变

胆囊结石如何手术治疗？

腹腔镜胆囊切除术

传统开腹胆囊切除术：急性胆囊炎、复杂胆囊疾病

保胆取石术：取出结石保留胆囊（不推荐）

• 适应征狭窄

• 复发率非常高

腹腔镜胆囊切除术有哪些特点？

金标准手术，首选

适用于绝大部分慢性胆囊炎、胆结石

创伤小（3-4个洞，几乎没有疤痕）

恢复快（当天下床，隔天进食，1-2天出院）

手术时间短（30-60分钟）

什么病人不适合做腹腔镜？

心肺功能太差

炎症太厉害

多次腹部手术史

复杂性胆囊疾病：严重的萎缩性胆囊、胆道肠道内漏、胆道畸形、胆囊黄色肉芽肿、胆囊肿瘤

急性胆囊炎治疗

轻度急性胆囊炎应尽早手术

保守治疗：饮食控制+抗感染治疗+解痉止痛治疗

中重度急性胆囊炎72小时内：宜尽早手术

超过72小时，保守治疗能缓解，宜保守治疗：

等待炎症消退后再行二期手术（等待期2-3月）

保守治疗不能缓解，或出现严重并发症，需紧急手术：

严重并发症：

胆囊坏疽穿孔，胆汁性腹膜炎

合并急性胆管炎

手术处理：尽可能切除胆囊

胆囊造瘘术：经皮胆囊穿刺；ERCP

什么是ERCP？

经内镜逆行性胰胆管造影术：是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，从而进入胆总管取出结石或放置鼻胆管引流

• 创伤最小

• 对于已切除胆囊患者首选

• 对于太大、太多、太高的胆管结石无能为力

• 容易诱发胰腺炎

• 有出血穿孔的风险

胆囊切除后要注意什么？

3个月内避免油腻的食物，以免出现脂肪泻

3个月后胆总管会代偿性扩张，起到部分胆囊的作用

如有消化道不适，辅以利胆药物、消化酶

以后不宜暴饮暴食，建议高蛋白、低脂肪饮食

每半年到一年复查B超，了解胆总管情况

胆囊切除与肠癌的发生率没有必然联系

不开刀的胆结石该如何治疗？

目的：缓解症状，预防发作

饮食控制：

• 清淡饮食、忌酒

• 优质蛋白、低脂肪

• 多吃蔬菜水果，保持大便通畅

• 多饮水

心情愉快，注意保暖，避免疲劳

避免右侧卧位

利胆药物：

促进胆汁分泌和排出，如：胆宁片、茴三硫、阿嗪米特……

什么是胆总管结石？

胆总管原发性结石

胆总管继发性结石：胆囊内结石掉出

胆总管结石有什么严重后果？

急性化脓性胆管炎

• 腹痛、高热、黄疸

• 休克、意识障碍

急性胆源性胰腺炎

• 上腹部束带样疼痛

• 血尿淀粉酶升高

重症坏死型胰腺炎

胆总管结石能自行排出么？

小部分小结石有可能自行排出

直径超过1cm的胆总管结石很难自行排出

胆总管结石如何治疗？

ERCP+二期腹腔镜胆囊切除

一期手术切除胆囊+取出胆总管结石（常规可行腹腔镜手术）

什么是胆囊息肉？

来源于胆囊壁向腔内突出或隆起的病变

• 真性息肉：胆囊腺瘤→恶变（需要手术）

• 假性息肉：炎性息肉、胆固醇性息肉

腺肌症：良性，但有恶变可能

胆囊息肉需要手术吗？

颈部息肉引起症状

胆囊息肉直径大于1cm

年龄大于50岁，广基且单发的病变

病变在短期内有增大趋势

合并胆囊结石

合并局部胆囊壁不规则增厚

总结

有症状的胆结石、明显萎缩性胆囊炎都建议行腹腔镜胆囊切除术

尽量在无发作期手术，如急性发作，宜在72小时时间窗内手术

胆囊切除后对生活饮食影响甚微，与肠癌无明确关系

胆总管结石可导致严重并发症，必须积极处理，可选择微创一期或二期手术

大于1cm或者有不良征象、合并胆囊结石的胆囊息肉建议手术切除