老年人腰椎管狭窄椎间孔镜微创治疗 2日住院

       腰椎管狭窄症（局麻下椎管狭窄治疗，国内很少有医生能过做到， 特别适合80岁老人！！！）

       椎间孔镜目前都是年轻的医生在开展，但往往因开放手术经验不足，治疗上斟酌不够。

       作为一个老教授，我的团队有一颗永远进步的心，我们也在上海最早也是最多开展椎间孔镜手术， 目前业培训来自全国其他医院的医生，并且开发了具有国际先进水平的专利设备，并在多家医院推广使用，疗效更好。

       手术住院仅仅2天。

       常规在局麻下进行，工作管道直径仅7mm，皮肤切口仅（6-8）mm，可以在次日出院。可以采用侧入路也可以采用后入路， 加压彻底。

延伸阅读：经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症：历史、现状及展望

作者：谭军导师   博士研究生 祝凯

       脊柱微创技术、理论体系的发展与显微镜、内镜等硬件设备的研发和完善密不可分，其中椎间孔镜，作为脊柱内镜系统的一项开拓性成果，在脊柱微创领域得到广泛关注及开展。真正意义上的椎间孔镜在早期被设计为经椎间孔入路进行突出髓核的摘除[1-2]，后来逐渐拓展到治疗腰椎管狭窄症。下面就这一技术治疗腰椎管狭窄症的历史发展情况、现阶段的有关结论以及对未来应用的展望做一综述。

一、历史发展

       国外Knight等[3]在1995年介绍了一种在内镜下利用激光进行椎间孔扩大成形的技术，这是真正意义上的经椎间孔入路处理腰椎管狭窄，不同于之前提到的经过椎间孔、进入椎间盘（inside-out）技术[2]。Ahn Y[4]等随后报道了利用骨绞刀联合激光可以更好的处理骨性椎间孔和侧隐窝狭窄。自从Hoogland[5]发明并标准化TESSYS（transformational endoscopic spine system）技术后，经皮内镜手术的理念彻底发生转变，从以前的间接减压变为直接减压，国内外学者开始相继尝试应用这套系统进行腰椎管狭窄症的治疗。这套系统主要采用环钻（环锯）及高速磨钻等进行骨质处理，使得椎间孔和侧隐窝减压的效率更高、效果更确切。在此基础上，Ahn Y[6]在2014年介绍了一种“浮动内镜”技术，选择从椎间孔外的上关节突表面“着陆”，逐渐进入椎间孔区域，他认为这种从“椎间孔外”开始的椎间孔镜技术有着更为安全和彻底的出口神经根减压效果。国内周跃等[7]等较早开展了经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄，他报道了21 例L5/S1神经根管狭窄的患者，主要采用骨铰刀对椎间孔进行扩大成形，效果满意；白一冰等[8]报道了改良TESSYS 技术治疗腰椎神经根管狭窄症，采用更符合亚洲人体型的穿刺角度，改变工作通道的置入方向及深度，使得神经根的减压范围更广泛，称之为 BEIS （Broad，Easy，and Immediate Surgery）技术；在此基础上，Li Z等[9]发明了一种尖端呈鸭嘴状的工作套管，使得环钻的工作区域始终处于套管的保护下，减少了神经组织的损伤风险。总的来说，虽然不断有新的技术方法及设备改进的文献报道[10]，实质上仍未超出TESSYS技术的范畴。

二、技术原理、技巧及优势

       腰椎管狭窄按解剖分区可分为中央椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄、椎间孔狭窄[11]，目前为止，文献报道的椎间孔镜技术治疗腰椎管狭窄症的应用限于后两者。导致侧隐窝或神经根管狭窄的病因包括：腰椎间盘弥漫性膨出，椎体骨赘，增生肥大的小关节突，椎间盘高度丢失，后纵韧带钙化及向椎间孔的延展等[12]，传统的手术治疗是单侧椎板切开减压，重者需对部分小关节突切除[12]；单纯的椎间孔狭窄导致神经症状在临床上少见，但由于其症状往往更重而应引起足够重视，传统的手术方法是椎间孔切开术（foraminotomy），很多情况下需要对小关节突切除后进行椎间融合[13]。对比上述传统手术方式，经皮椎间孔镜技术能在保证效果的基础上降低神经并发症的风险，避免后结构破坏造成的潜在不稳定和非必须的融合术，尤其是可在局麻下完成手术，对于老年患者优势更著[14-15,28]。另外，作为微创技术的共同特点，尚具有切口小、出血量少、手术时间短、恢复快等优势，可纳入日间门诊手术[15,28]。

       其技术原理可以概括为：由外向内（outside-in）的椎间孔成形及椎管减压术（Transformational endoscopic lumbar foraminoplasty and decompression）[5,16]，具体包括如下几个方面：1，处理下位椎体的上关节突外侧、腹侧，扩大椎间孔、侧隐窝，同时去除了增生的关节突骨赘、肥厚的小关节囊及椎体外缘的骨赘等；2，进一步清理出口神经根及行走神经根周围对其形成干扰或者潜在压迫的孔间韧带、黄韧带、肉芽组织、骨赘等，目标是达到神经根的充分松解；3，深入到椎管腹侧、硬膜外腔，摘除突出髓核组织、磨削椎体后缘骨赘、处理破裂的纤维环、处理局限性增厚皱褶的后纵韧带等，进行椎管内减压[8，16]。

       手术技巧[8，27]：1，采用更为水平的穿刺方向可更容易进入硬膜外腔的腹侧及侧隐窝，避免过多切除小关节突；2，工作通道与椎间孔在矢状面的角度略小于90度，皮肤穿刺点在冠状面上大致位于关节突关节或棘突水平；3，穿刺针尖端应尽量接近侧隐窝区域，工作套管应直接置向椎间孔远端，上关节突的下表面；3，可适当切除下位椎弓根部分骨质，减压的同时扩大了安全操作空间；4，充分利用高频电凝、侧开孔激光等进行止血及软组织处理；5，对于椎间孔严重狭窄的病例，建议采用“椎间孔外着陆”技术。

三、适应征、并发症及预后

       鉴于椎间孔镜系统的设计特点，应严格掌握其用于治疗腰椎管狭窄症的适应征：1，通过影像学证实的侧隐窝或者神经根管狭窄，椎间孔狭窄，伴有或不伴有椎间盘突出。2，症状：神经源性间歇性跛行，伴有或不伴腰背痛。有学者认为尚需有明确的神经根性症状和下肢肌力减退[17]。3，保守治疗无效，其中保守治疗手段应包括理疗及选择性神经根阻滞，保守治疗时间至少4-6周[14]。此外，术前必须进行有效的椎间盘造影或选择性神经根阻滞以确定责任节段。合并以下情况应视为禁忌[14-17]：①腰椎滑脱或不稳②严重的中央型椎管狭窄③马尾综合征④系统性神经性疾患⑤急性炎症、感染或肿瘤等其他病理情况⑥怀孕或不能正常沟通交流患者。

       并发症：1，神经根激惹或损伤[14,18]：最为常见，表现为一过性的神经根性症状或者原有根性症状加重，此类症状多在术后1周左右出现，经理疗、药物等保守治疗后持续2-4周缓解。重者可导致足下垂、伸膝无力等，恢复时间长且可能最终遗留下肢运动障碍。2，术后感觉异常（POD，postoperative dysesthesia）：这是椎间孔镜手术特有的并发症，由于背根神经节（DRG, dorsal root ganglion）损伤所致，文献统计其发生率为0-8.9 %[19-21]。典型表现为钝物接触痛或者烧灼痛，而不伴有肌力减退，可持续数周或者数月，这与神经根损伤的表现明显不同[22]；有研究表明DRG损伤风险与两方面因素有关：①在椎间盘下缘平面，出口根至上关节突的最短距离；②手术操作时长[20]。为了预防这种并发症，ChoJY等[21]介绍了一种“浮动牵开”技术，这种技术是把工作套管置向下位椎弓根的上内侧缘，将神经根连同周围脂肪轻微牵开，避免直接压迫背根神经节。POD的治疗包括使用镇痛药和选择性神经阻滞等，效果良好[22]。其他并发症，包括硬膜囊损伤[23]、椎间隙感染、血肿形成、减压失败[14-17]等，与传统开放手术存在较多共性不再赘述。

       预后：目前文献报道的椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的最长随访时间是10年，结论是72%的患者达到优秀或良好，77%患者能重返工作岗位[14]；Kai-Uwe Lewandrowski等[16]报道了220例患者的术后随访结果，平均随访时间3.8年，85%患者达到优秀或良好；Zhen-zhou Li等随访了85例侧隐窝狭窄术后的患者2年，达到90%的优良率[24]，Nellensteijn J[15]回顾了大量文献后得出总体满意率为69–83%，并发症的发生率为0–8.3%。值得注意的是，Joseph A. Sclafani[25]在2015年报道了高达28%的一年内再手术率，这些再手术病人全部进行了椎间融合术作为最终治疗手段，作者没有说明导致病人再次手术的具体原因，但笔者分析与手术指征的选择有关。Chang SB等[26]随访了184例术后患者,平均超过2年，总结了影响手术预后的危险因素包括：术前症状的持续时间、术前影像学表现、术中发现及年龄、性别等。

四、展望：

       椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症已被普遍认为是行之有效的、相比较传统开放手术有诸多优势的技术方法，但是还存在诸多问题，比如学习曲线陡峭及辐射暴露，且由于其自身设计所固有的局限性，在实际操作中仍属于“有限减压”的范畴，与椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果还存在差距[27-30,32]。为了改善其减压方面的局限性，Lauryssen C[31]发明了一种可弯曲微型动力刀片系统对67名患者进行侧隐窝减压，术后随访1年，没有2次手术和神经损害的并发症发生，他指出该系统的创新性是保证减压效果的基础上，可以尽量保留小关节突，从而避免潜在的脊柱不稳定；Yong Ahn[6]采用“浮动内镜”技术从“椎间孔外着陆”进行椎间孔、侧隐窝减压的方法治疗了33例患者，并分别在术后6周、半年、1年、2年评价效果，总体的症状改善率达到93%，只有2例患者经历了短暂性感觉障碍；白一冰[8]等通过改良TESSYS技术对57 例患者进行治疗，术后均未出现严重并发症，术后末次随访优良率达87.7%，有效率达94.7%；值得关注的是，Gabriele P. Jasper[33]于2014年报道了一例合并有中度腰椎滑脱的老年患者，成功为其进行了椎间孔和侧隐窝减压，松解神经根，术后1年随访其神经症状及肌力明显改善，而长久以来，腰椎滑脱是开展此项技术的最大瓶颈之一。因此，我们有理想相信，伴随着对椎间孔镜相关设备及技术方法的不断改进，其适用性和拓展性也会不断加强，这项技术会有更为广阔的前景。

参考文献

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