癌症患者的姑息治疗—呼吸症状的处理

一、大咯血
概述

目前已知引起咯血的疾病有近百种，支气管肺癌是最常见的病因之一。一次咯血量超过100ml或24h内咯血总量超过600ml以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。
治疗方案及原则：
(一)入院前急救
1.安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。
2.让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。
3.对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，放入牙垫，伸入手指，取出口、咽、喉腔内的血块，然后做人工呼吸。
4.根据当时当地的具体情况，给予止血药，建立静脉通道，吸氧，气管插管和气管切开吸痰，清除血块等。没有治疗条件的单位，应将病人尽快转送到最近的有条件进行治疗的医院。途中要保持平稳，防止剧烈震动和颠簸。
(二)入院后的治疗
1. 给病人吸氧、镇静、止咳，建立静脉通道，给补液和止血药。

常用的止血药有：
① 垂体后叶素：5～10U+25%葡萄糖溶液20～40ml，10～15min静脉注射完华。或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖250～500ml静点；6～8h后重复一次。目的是使肺小动脉收缩，肺内血流量减少，肺循环压力下降。但是对高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭及妊娠病人慎用或不用。用药过程中注意病人反应，当病人出现头痛、出汗、心悸、腹痛、便秘或血压骤升者应减慢滴速或停用。
②一般止血药。6氨基乙酸（EACA）：6g+5%葡萄糖溶液250ml，静点。止血芳酸（PAMBA）：0.1～0.2g+5%葡萄糖溶液250ml静点。止血敏：0.25g～0.75g+5%葡萄糖溶液500ml，静点。立止血（Reptilase）1～2KU，肌注等。
2. 进行重症监护。
    入院时病人咯血不止，生命处于危机状态，甚至已经发生了窒息和呼吸骤停。此时必须争分夺秒，立即解除窒息和止血，否则病人将很快死亡。
(1)紧急气管插管，用粗吸痰管快速清除气管内凝血块。对不配合的病人应当给予适当的镇静和麻醉，必要时可给予全麻。必要时可以做紧急气管切开或环甲膜切开。用吸引器经声门下气管造口吸出血块。
(2)单侧肺和单侧支气管出血，可以用右侧型双腔支气管插管将左、右两侧隔开，虽然一侧肺和支气管可能被血淹溺，造成误吸；但另外一侧肺和支气管仍保持通畅，这样可以争取时间通过手术或支气管动脉栓塞等方法止血，然后再清除患侧支气管中的血块。
3. 过度抗凝治疗引发的大咯血，如肝素引起的凝血时间延长，可以用静脉点滴鱼精蛋白来中和；双香豆素引起的凝血酶原时间延长，应当立即给维生素K120mg/次静脉注射，必要时输注新鲜血液。
4. 支气管镜检查与治疗。
   病人生命体征稳定，入院时咯血已经得到控制，可行纤维支气管镜检查，有条件者可予激光或APC等烧灼出血部位。
5. 支气管动脉造影(Selective Bronchial Angiography, SBA)与栓塞治疗(Bronchial Artery Embolization, BAE)
选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位，而且是大咯血有效的非手术治疗。

6. 手术治疗
晚期恶性肿瘤，手术不能根治肿瘤，不能延长病人生命者。
 

二、呼吸困难
概述
   是肺癌常见的症状，70%以上的支气管肺癌呈“向心性”生长，阻塞管腔约75%以上时可出现症状。可由外部肿瘤对呼吸道的压迫、肿瘤放疗过程的并发症、肺转移瘤和恶性胸腔积液等引起。临床表现为逐渐加重或突然发生的呼吸困难、气促、喘息、声嘶，或伴咳嗽、咯血。

治疗方案及原则：

    肺癌诊断时，20％-30％的患者有气道阻塞，其症状取决于肿瘤生长部位与阻塞程度，以气管和隆突部位的肿瘤症状明显；炎症肿胀、分泌物潴留和出血可加重阻塞与缺氧程度。通常采用经支气管镜途径治疗气道阻塞，如机械性切除、支架放置、近距离放疗、激光、电灼、冷冻、瘤内注射等。

气囊扩张适用于狭窄范围较短的病变。电灼操作简单，缓解率高达88％，可在门诊、局部麻醉下进行。冷冻疗法并发症少，可使多数患者症状得到改善，有效范围为1．5—2 cm，缺点是需多次治疗，不适用于大气道阻塞。内放射可单独应用或配合外放射、气道肿瘤摘除术或支架等。有文献报道，外放射联合内放射可使80％患者呼吸困难缓解，43％咳嗽缓解，其并发症主要为支气管．食管瘘，发生率为8％。近年来，支气管腔内支架发展迅速，有带膜与不带膜两种.。Wilson等报道56例不可手术的恶性肿瘤伴气道狭窄者使用Gianturco支架的疗效，其症状缓解与肺功能改善率分别为77％和67％；平均生存期为77 d。肿瘤可通过金属孔长入不带膜支架腔内。因此，对于腔内型肿瘤宜选择带膜支架。激光治疗可使90％以上患者的阻塞症状得到立即缓解。

激光治疗主要适用于经其它治疗措施无效、病灶向支气管壁侵犯(范围不超过软骨)、腔内肿瘤长度<4 cm的肿瘤；而对外源性压迫性阻塞、气管．食管瘘或远端支气管阻塞患者无效。激光治疗并发症主要为低氧血症和穿孔(发生率<40％)。使用功率应小于45 w，间断应用(0．5—1 S)。

经纤维支气管镜瘤内注射化疗药物也用于气道阻塞的治疗，常用药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、氨甲喋呤等。

三、恶性胸腔积液
概述

恶性胸腔积液是常见的肿瘤并发症.约50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病过程中将出现胸腔积液。胸腔积液的形成与５种因素有关。1.毛细血管通透性增加；2.静脉流体静压增高；3.淋巴液流体静压增高；4.胶体膨胀压降低；5.胸腔内负压增加。胸腔积液是多种因素作用的结果，但癌性胸腔积液最常见的原因还是由于毛细血管内皮细胞炎症引起的毛细血管通透性增加以及因纵隔转移或放射治疗所致纤维化引起的纵隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流体静压增高。呼吸困难、咳嗽和胸痛是最常见的主诉，症状的轻重与胸腔积液的发生速度有关，而与胸腔积液的量关系不大。查体胸腔积液水平以下叩诊浊音、呼吸音消失及语颤减低。
诊断

胸穿细胞学检查，还包括蛋白质、CEA、LDH、细菌、结核、真菌培养和染色；如果怀疑脓胸，应查pH值和全血细胞计数。最近证明60%的胸腔积液患者均由恶性肿瘤所致。
仅经上述检查不能确诊，除重复一次上述检查外，还要在CT或B超下做针吸胸膜活检术，这样70%的恶性胸腔积液患者可以确诊。如仍不能确诊且高度怀疑为恶性胸腔积液者，经胸腔镜胸膜活检的确诊率可达95%。
    诊断性胸穿，抽液时应注意，放胸水不能超过1000~1500ml，尤其是反复放胸水超过1000~1500ml以上，由于肺重新膨胀，可能导致肺水肿，偶尔可导致患者死亡。胸膜休克和其它不常见的并发症，如严重的低血压和心动过缓通常为针穿入壁层胸膜所致。
治疗方案及原则：
1. 全身治疗 对无症状或症状轻微的恶性胸腔积液患者无需处理。首次抽积液后患者症状的改善和积液的再现率是重要的考虑因素。对那些化疗敏感的肺癌，如小细胞肺癌应以全身化疗为主。
2. 局部治疗 最常用的方法是采用博来霉素或四环素或强力霉素等胸腔硬化剂治疗。如胸腔硬化剂治疗无效，可以考虑用滑石粉。只有及少数经仔细挑选做胸膜切除术的患者有较好的效果。另外，胸腔内注射化疗或生物治疗药物也很常用。
常用胸腔内注射药物的用法、用量及不良反应
（1）胸膜硬化剂：四环素1g+5%G.S50ml，经胸引流管或穿刺针注射入胸腔内，嘱患者15min变换体位，本品安全、有效、经济，但大部分药厂均不生产注射剂，药品来源受限。国外经常用强力霉素注射液代替四环素也取得同样效果。缺点是给药后胸痛明显，常需用麻醉药物镇痛。
（2）滑石粉：本品比博来霉素或四环素更为有效，但不良反应也较大，主要为肺膨胀不全和胸痛。只有其它方法均无效的情况下才考虑使用该方法。
（3）抗肿瘤药物：
    1）博来霉素 60单位+G.S50ml，用法同四环素，本品副作用小，有效率80%左右，不良反应有胸膜疼痛和发热。
    2）丝裂霉素 10~30mg+生理盐水50ml，不良反应包括消化道反应和骨髓抑制。
    3）氮芥 10mg+生理盐水20ml，尽量抽尽胸水后，胸腔内注入，不良反应有消化道反应和骨髓抑制。本品打开后8分钟后就失去作用。
    4）榄香烯乳 300mg（60ml）胸腔内注入，不良反应为发热、胸痛及轻度消化道反应，但发热较CP及PV轻。
（4）生物制剂
    1）短棒状杆菌（CP） 7mg+生理盐水20ml，，不良反应为发热，治疗前半小时给消炎痛栓或口服扑热息痛0.5，然后每8小时重复1次，共6次。
    2）济南假单胞菌苗注射液（PVI）2~4ml+生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应同CP但较轻，
    3）白介素-2（IL-2） 200~400万单位++生理盐水20ml，胸腔内注入，不良反应为轻度发热、胸痛等。

四、上腔静脉综合征

约5％肺癌患者可并发上腔静脉综合征。其保守疗法有抬高头部、休息、氧疗和控制静脉补液量；利尿剂和激素疗效不肯定。主要采用放疗，最初2—4次建议采用3 4 Gv，尤其是一般情况较差的患者。放射野尽量包括肺门、锁骨上区。46％一70％的肺癌患者在放疗或化放疗2周内症状缓解。对于放疗无效，或复发患者，可放置上腔静脉支架，支架置人后，多数患者症状在6—48h内缓解。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科陈恩国