【你问我答】感染HPV，还能怀孕吗？

原创 2017-09-11 张师前
近年来，人乳头瘤病毒（HPV）感染率明显上升，并趋年轻化。其中生育年龄女性，属于HPV感染的高危人群。临床经常见到准备妊娠的患者，对HPV病毒一知半解，发现HPV病毒检测阳性后，对自己能否怀孕陷入焦虑之中，HPV感染是不是意味着患上了宫颈癌？我还能怀孕吗？
HPV感染者妊娠管理尚无基于循证医学证据或共识制定的指南推荐。鉴于HPV感染造成的影响，遇到HPV阳性者，应先评估患者是否合并下生殖道其他感染、需进行宫颈癌筛查、有无尖锐湿疣，再决定能否妊娠。

一、关于HPV病毒的分型
根据病毒致癌性大小分为两大类：
①低危型HPV(非癌性相关型，LR-HPV)：包括HPV6、11、42、43和一些新型HPV，其DNA常为二倍体和多倍体，可致宫颈上皮内瘤变Ⅰ(cervicalintraepithelial neoplasia，CINⅠ)和部分CINⅡ，此种病变一般可以自行消退， 几乎未见到感染LR-HPV者发展为CIN Ⅲ或宫颈癌。 低危型HPV与尖锐湿疣有关。
②高危型HPV(癌相关型，HR-HPV)包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、26、53、66、68等型，该类DNA常为非整倍体，多不能自行消退，极少逆转，与CIN Ⅲ和浸润性宫颈癌有关。还有资料显示，也可见有31、45等型别的报道。

二、高危型HPV感染
高危型 HPV 感染与宫颈癌的发生密切相关，从感染高危型 HPV 开始至发展为宫颈癌的平均时间间隔约为15年。妊娠期 HPV 感染多为暂时、一过性的，并常于产后清除， 一般不造成持续感染。2007 年 SOGC指南提出没有证据表明妊娠期 HPV 感染会影响宫颈癌的进程。
1、CINI患者计划妊娠
约60%的CINI会自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下，可仅观察随访并计划妊娠。ASCCP2013指南指出，妊娠期女性CINI首选随访，不建议治疗。
2、CINII、III患者计划妊娠
对于CINII、III患者，根据指南规定进行初始处理并规律治疗后随访，筛查时若未发现更高级别病变，在筛查安全期内可考虑妊娠。妊娠期间，需每隔12周重复1次宫颈细胞学检查和阴道镜检查，如果没有明显进展，能够继续妊娠到足月。建议仅在（阴道镜下）病变部位表现加重或细胞学提示为浸润性癌时重复活检。将再评估推迟到产后至少6周。再评估建议细胞学联合阴道镜检查，并且不少于产后6周。

三、低危型HPV感染
1、母体尖锐湿疣
尖锐湿疣主要由低危型 HPV感染所致。妊娠期甾体激素水平增高使母体免疫功能受到抑制，生殖道局部血循环丰富、分泌物增多，使妊娠期 HPV 感染呈现以下特点: ①妊娠期感染HPV 后易患尖锐湿疣。妊娠期尖锐湿疣好发部位和一般临床表现与非妊娠期无差异，但疣体可迅速增多、增大、呈多形态，有时甚至覆盖会阴、充满整个阴道，可堵塞产道、影响会阴切开， 甚至造成阴道分娩时大出血。HPV感染可表现为多灶性，故大部分有外阴病灶的孕妇也同时有宫颈病灶，反之亦然。②妊娠期尖锐湿疣易溃烂、出血、复发，可增加生殖系统感染率。③产后免疫抑疫抑制解除，抗病毒感染能力增强，疣体多迅速消退。
妊娠期 HPV 感染还可能使孕妇对其他病原体的易感性增加。2004年da Silva 等研究了26例HPV感染的孕妇和同样本量的无HPV感染的孕妇，结果显示HPV感染的孕妇细菌性阴道炎和沙眼衣原体感染率均高于无HPV感染的孕妇。
对妊娠期无症状的 HPV 亚临床感染孕妇，不必进行根除病毒的治疗。对引起明显症状、影响分娩的尖锐湿疣或产后疣体消退不明显的患者可以考虑去除疣体。虽然妊娠期可考虑去除疣体，但妊娠期尖锐湿疣的治疗效果不理想，且没有证据显示治疗尖锐湿疣能减少母婴传播和儿童喉乳头状瘤的发生，加之妊娠期尖锐湿疣病灶在产后多可迅速消退妊娠期进行根除。妊娠期尖锐湿疣治疗的目的在于缩小病灶以免影响分娩，减少患者不适和心理负担。
2、新生儿HPV感染及其影响因素
母亲HPV感染可传播给新生儿。2010 年CDC性传播疾病指南指出，HPV垂直传播途径尚不明确，可能包括经胎盘感染、分娩过程中感染以及出生后感染。目前发现整个妊娠期均可发生 HPV 的垂直传播，而非过去认为的仅存在于妊娠晚期和分娩期直接接触感染的产道，吞咽含HPV的羊水、血或分泌物而被 HPV 感染，这一传播途径已被众多学者认同。近年来不少研究发现，未破膜的剖宫产儿也可患先天性尖锐湿疣及儿童喉乳头状瘤， 孕妇外周血、胎盘滋养细胞、新生儿脐血中均可检测出HPV- DNA，提示HPV还存在宫内感染，可能为HPV上行感染，也可能为血行( 经胎盘) 传播给胎儿。HPV颗粒小，通过整合感染方式感染细胞，胎盘对HPV的屏障作用有限。除上述两种途径外，出生后新生儿与带病毒人群密切接触，也可能造成新生儿HPV感染。
妊娠期 HPV 感染垂直传播是否引起胎儿畸形、胎儿窘迫、死胎等尚缺乏大样本的资料，存有争议。妊娠期 HPV 感染垂直传播最主要的危害和最值得关注的后果是其后代可能发生儿童喉乳头状瘤。儿童喉乳头状瘤多由 HPV- 6 型、 11 型感染所致，具有多发、易复发、难根治的特点，对患儿健康造成极大危害。但儿童患喉乳头状瘤的发病率远远低于孕妇合并尖锐湿疣的发病率，2007年SOGC 指南及2012 年 EADV 欧洲尖锐湿疣管理指南指出，患尖锐湿疣的孕妇，其后代发生儿童喉乳头状瘤的风险仅为0. 25% 或更低。
因此，对外阴尖锐湿疣者，应仔细检查阴道及宫颈，并常规行宫颈细胞学检查以发现宫颈鳞状上皮内病变。发现尖锐湿疣者应积极治疗湿疣后再考虑妊娠。治疗仅为去除外生疣体、改善症状和体征。
综上所述，大部分感染HPV病毒而无组织细胞学改变的患者，无需等待清除病毒再怀孕。一方面，目前治疗HPV病毒感染尚缺乏特效药，主要依靠人体自身免疫力清除，时间漫长，另一方面，仅仅HPV感染对怀孕没有影响，所以阳性患者不需要浪费时间，以免错过最佳怀孕年龄。