肠道ESD二三事

肠道ESD适应症

一、关于适应症  
对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。内镜下切除术后粘膜内癌(Tis)5年生存率为100%，粘膜下浸润癌(T1)5年生存率为96.0%。对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。ESD和EMR都被认为有较高的出血风险。在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。
二、关于病变评估
在进行结直肠ESD或EMR之前，区分腺瘤和腺癌以确定病变的良恶性，并确定病变的边界。在大肠中，除了早期无腺瘤成分的癌外，常能发现腺瘤和“腺瘤内/伴癌”的病变。为了区分腺瘤和腺癌，病变颜色、表面不均匀、存在凹陷、皱褶聚集必须通过常规内镜观察和色素内镜观察来确定。根据以往的研究，标准观察，包括色素内镜的放大观察，鉴别肿瘤与非肿瘤病变的诊断准确率约为80%，pit分型观察为96%-98%，使用NBI和BLI的放大观察为95%内镜诊断已经达到接近组织病理学诊断水平的证据，在内镜设备的进步中得到了很好的证明。
三、转移风险
对于早期结直肠癌，内镜治疗前需评估SM的浸润程度(推荐强度：强，证据水平：强)，血管浸润和淋巴结转移的风险因癌的SM浸润深度不同而不同。对于深部浸润的T1(SM)癌，内镜治疗中不完全切除的风险较高。在诊断浸润深度时，如果在常规内镜或色素内镜观察中发现深凹陷、膨胀性外观、SM样肿瘤边缘或延展欠佳，判断深部SM浸润的准确率为70-80%。在染色+放大内镜下观察pit分型诊断中，如果观察到VN型pit结构，准确率可达90%左右。隆起型病变的诊断准确率略低于浅表型病变。
四、关于治疗
对于早期结直肠癌的内镜治疗，整体切除是最理想的。然而，对于某些腺瘤和“腺瘤中的癌”病变，在适当的情况下，分片EMR是允许的，但治疗前应谨慎地进行放大内镜观察，癌区域不能被分片切除。治疗后约6个月随访结肠镜检查。
五、关于并发症及预防
结肠镜治疗的主要并发症是穿孔和出血。由于结肠壁比胃壁薄，因此术中结肠穿孔的风险比胃高。在手术前，需要充分的肠道准备，以备穿孔后的处理。当在手术过程中发生穿孔时，无论位置如何，都应尽可能进行夹闭。对于内镜切除术相关的出血，适当的方法是夹闭或电凝止血。在小血管轻微出血的情况下，在EMR过程中用圈套器尖端接触电凝止血，或在ESD过程中用刀头端接触电凝止血，或用止血钳止血。在大血管或动脉严重出血的情况下，止血钳是必不可少的。为避免热损伤引起的迟发性穿孔，应用止血钳准确夹取出血点，尽量减少电凝的使用。
在腹膜反折以下的病变，由于解剖特征，不会穿孔至腹腔内;然而，可穿透至后腹膜，因此，可能发生纵隔气肿或皮下气肿。此外，暴发性坏死性筋膜炎(Fournier’ssyndrome)的可能性是不能排除的，虽然这种情况极为罕见，然而，当其发生时，会引起败血症和弥漫性血管内凝血，据报道，相关死亡率为20-40%。因此，需要广谱抗生素和立即外科手术治疗。
六、关于术后病变评估
在完整内镜下切除的病例中，组织学分析符合以下条件时，可以判断pT1(SM)癌已经根治:(1)垂直肿瘤边缘阴性(组织学完整切除);(2）乳头状腺癌或管状腺癌;(3)SM浸润深度<1000um;(4)无血管浸润;(5）肿瘤出芽1级(低级别)。根据日本结直肠癌学会(JSCCR)的“pT1b型SM癌转移危险因素的分层(SM浸润大于1000um)”研究，只有SM浸润深度不符合根治标准且未发现其他转移危险因素的病例，其淋巴结转移发生率为1.4%。必须仔细考虑患者的背景、病理表现、对于低复发风险的病例进行追加外科切除的优势，并决定对此类患者的治疗策略。
七、术后随访策略
结肠镜定期观察可早期发现局部残留/复发。对于腺瘤或pTis(M)癌，在进行分片切除或切除后肿瘤边缘不清，不能准确评价其可治愈性时，应在内镜治疗后约6个月后进行结肠镜检查。
据报道，在pT1(SM)癌中，从一开始就外科手术组和内镜切除术后外科手术组在转移和复发率上没有差异。因此，对于需要追加外科手术切除的患者，内镜下切除并不会恶化其临床预后。对于内镜治疗后的pT1(SM)癌，不仅要进行结肠镜局部观察，还要定期通过复查肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、癌抗原(CA)19-9、腹部超声、胸腹部及盆腔CT等进行系统随访。