三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题

B超发现乳腺BI-RADS 3级结节(肿块、占位)是乳腺专科很常见的问题，十多年来我这是第三次谈论这个话题。概括一下我前两篇文章的观点，综合各临床指南，BI-RADS 3级结节癌的风险0-2%，一般来说，选择手术或密切B超随访都可以。但对于特定的患者要具体情况具体来说，有如下任一情况者倾向于手术：⑴、有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵、30岁前接受过胸部放疗的患者。⑶、既往有乳头状瘤、叶状肿瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超报告怀疑是乳管内病变、囊实性或叶状肿瘤的患者。⑸、计划妊娠或长期服用雌孕激素患者。⑹、结节较大，或B超随访发现结节有明显增大趋势的患者。⑺、恐癌心理强烈，思想负担重的患者。

本次主要讨论倾向于不手术的一些情况。任何决策都是权衡利弊的结果，上述七条是随访复查的“弊”，具备这些条件倾向于手术活检。如果上述七种情况都不具备，自然是倾向于不手术。另一方面，手术的“弊”(或者说不手术的“利”)，则会让医患双方倾向于随访观察。

一、乳房的局部因素

⑴、乳腺假体置入术后。假体会让腺体变得菲薄，其内的结节如果紧贴这假体，手术切除结节有比较大的引起假体破损的风险。

⑵、奥美定(英捷尔法勒) 或自体脂肪注射隆胸。奥美定(是现在和俄罗斯开战的乌克兰生产的)注射隆胸在20年前广泛使用，那种聚丙烯酰胺水凝胶注入乳腺内形成颗粒状，B超无法区分乳腺内结节是乳腺自身长出的，还是注射的凝胶；而且使用微创旋切活检是容易把负压管堵住，因此多选择密切随访。可以说奥美定害了很多人，好在国家及时叫停，这几年因此就诊的患者已经少见。自体脂肪注射隆胸目前较为流行，自身别的部位的脂肪抽吸出后，经过特殊处理挑选颗粒饱满的纯净脂肪颗粒后植入乳腺。同样有时候B超检查无法区分乳内结节是乳腺自身长出还是脂肪颗粒的问题。

⑶、乳腺特殊部位的结节。大多数乳腺结节是无法触及只能B超发现的偏小结节，微创旋切活检是首选甚至是唯一适合的选择。微创旋切的技术对于乳腺内侧紧靠胸骨旁的结节，由于胸骨的阻挡常不容易把结节至于旋切刀槽之内，而且损伤到附近的内乳动脉穿支止血很难，甚至有缩进胸腔导致内出血的严重情况。微创对于乳腺外侧靠近腋窝或位于乳腺尾部/副乳的结节，同样有不易定位且损伤腋窝大血管的风险。乳头乳晕区域的乳腺结节，该处血供丰富容易出血，还可能损伤乳头乳晕皮肤、感觉麻木、缺血坏死，术后乳头内陷歪斜等问题。

⑷、结节特别表浅紧贴皮下。微创旋切容易切破肿块表面的皮肤，尤其对于脂肪很薄乳腺扁平的患者风险更大。

⑸、结节内粗大钙化灶。微创旋切刀很难切开钙化灶，常导致旋切刀损坏，只能被迫中途改为传统手术，或再用一把新的旋切刀继续尝试切除钙化结节。对于含小钙化灶的结节一般没有问题。

二、全身因素

⑴、凝血功能较差。微创旋切手术有很多优点，特别适合无法触及的小结节。但不易止血是它的一个缺点，术后血肿形成较为常见，多可以缓慢吸收。如果患者由于血液系统疾病或服抗凝药物导致凝血功能差，那么术中出血和术后血肿的风险明显增大。需要改善凝血功能之后才能手术。月经期不做择期手术是共识，如患者月经期较长，避开月经期则难以协调工作和手术的安排，根据我多年的经验，在月经期不是最多的那两天微创手术，出血和血肿的风险无明显增加。

⑵、不能耐受胸带的强力包扎。微创术后一般要扎紧胸带1-3天，对于术中渗血明显者，需要更大压力更长时间，有些患者会抱怨勒得骨头疼喘不过气来。对于年老瘦弱，同时骨质疏松严重有肋骨骨折的风险。如果有肺气肿、老慢支、心功能不全等心肺基础病变，胸带压迫可能导致病情加重。

三、一结节一对策

前面我讲，对于具体的患者要“具体来说”。这里更进一步，对于多发结节的患者，也要不同的结节区别对待。或者说要做到具体到每个结节“具体来说”。例如个头较大的结节比较小的结节更有必要手术；动态观察发现增大趋势明显的结节比长期静止的结节更需要活检；胸骨旁的小结节很难微创，不妨碍其它部位的结节手术活检；等等。这种对于多发结节选择性活检是临床上常常需要面对的，前述的权衡利弊的原则同样适用于多发结节的选择决策。

四、医生的因素

前面说的都是病人的“利”“弊”因素，最后说一下医生在结节的诊疗决策中的作用。随访观察的“弊”不受医生的影响，但手术的一些“弊”却可因医生不同而改变。主要体现在肿块位于难以微创的特殊部位，如肿块位于胸骨旁、近腋窝、乳头晕中央区、特别表浅、假体植入后乳腺等。可能这对于刚接触微创手术的年轻医生是挺难的，视为畏途。但这些是相对禁忌症，手术经验丰富技巧熟练的医生也许可以顺利完成，所谓“艺高人胆大”。

另外，不适合微创的小结节做传统手术虽然很难，对医生的手术能力要求比较高。但在B超引导下也是可以的，这需要一些特别的技法。

对于有较重心肺基础疾病，如果相关科室的内科医生规范诊疗后，心肺病情显著改善，有利于患者耐受乳腺微创手术后的胸带包扎。

五、结语

医生对待每个患者的每个结节都应该全面的权衡利弊综合考虑，做到手术还是随访的个体化决策。作为医生也要积累手术经验提高手术技能，能够帮助患者利长弊消。