微创心脏外科手术简介

心脏外科手术目前已经非常成熟，常规手术成功率都在98%-99%左右，因此，微创手术日趋成为一个重要的发展方向，越来越多的医生和病人会希望使用微创手术的方式来治疗心脏疾病，减少病人的损伤和痛苦。今天，我就给大家简单作一介绍。

首先，有几个常见误区给大家澄清一下。

第一个误区是“微创就是切口小，切口越小越微创”。其它外科由于手术创伤主要由切口引起，这句话有一定的道理。但是，心脏外科手术，由于同时存在手术切口和体外循环，而体外循环的创伤被认为大于手术切口的创伤，因此，在心脏外科，这个概念就不太适用了。心脏外科最大的微创就是避免体外循环，因为体外循环造成的血流平流、较低血压、全身无菌性炎症反应，会造成全身多脏器的损伤、免疫功能下降，这些损伤有可能会引起一系列并发症乃至不好的结局。

第二个误区是“微创就是创伤小、风险小”。刚才已经介绍，由于体外循环的存在，心脏外科手术的风险和体外循环时间还有心脏停跳时间密切相关，因此缩短手术时间非常重要。经典的心脏外科手术切口，是胸骨正中一条纵向20cm左右的切口，这个切口的优势是心脏显露好，能够顺利进行多个手术，体外循环时间短、心脏停跳时间短，手术风险较小，尤其对年龄大、手术操作多的病人其实是减少风险的。而小切口或者胸腔镜辅助手术，因为切口小，操作较慢，同样的操作，体外循环时间延长、心脏停跳时间延长，因此，为了保证安全性，这种微创手术一般用于疾病较单纯，只要做一个或两个内容，这样，能够把时间控制在安全范围内。因此，微创和安全性并不是完全一致的，还是要根据病情进行选择。

第三个误区是“微创主动脉瓣置换创伤小、手术风险小”。微创主动脉瓣置换手术风险其实比经典的外科主动脉瓣置换风险是增加的。这个术式刚开始时，手术死亡率在10%以上，其后，随着技术和设备的进步，手术死亡率逐渐下降，目前认为在4%左右，这和经典的外科主动脉瓣置换通常1%的死亡率相比，仍然是风险增加的。

 

接下来，我结合心脏外科主要的一些疾病，介绍目前微创手术的一些方式。

 

先天性心脏病房间隔缺损

房间隔缺损目前可以介入封堵治疗，如果不适合介入封堵，则可以选择外科封堵，在胸部做一个极小的切口，可以和一元硬币长度相仿，进行封堵。我们这里有不少上腔静脉型房缺，没有办法介入封堵，进行了外科封堵手术。如外科封堵不成功，可以略微延长切口，做胸腔镜辅助下的体外循环房缺修补手术。

 

主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、升主动脉瘤样扩张

主动脉瓣置换手术可以做微创主动脉瓣置换手术，就是通常所说的TAVR手术或者TAVI手术。这种手术创伤最小，单纯主动脉瓣狭窄病人，可以经股动脉TAVR手术，只有大腿根部很小的口子；主动脉瓣关闭不全的病人，做经心尖TAVR，在左胸部有个小切口。这种手术主要适合年龄大的病人，根据2020年美国瓣膜病的指南，80岁以上的病人推荐做TAVR，65岁-80岁的病人可以考虑做TAVR。

主动脉瓣置换手术和升主动脉置换手术也可以在右胸小切口和体外循环下进行，切口小，恢复快（图1）。

图1. 小切口体外循环下主动脉瓣置换。黑线所示为标准正中切口。

 

二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全

二尖瓣成形或者二尖瓣置换手术可以在胸腔镜辅助的右胸小切口下进行（图2），手术后的恢复比正中切口要快。但是这里要注意一点，如果有比较复杂的二尖瓣成形，为了提高二尖瓣成形的成功率，还是推荐正中切口下做，可以多尝试几次，降低二尖瓣置换的机率。要知道，二尖瓣如果能够修复成功，避免置换，这个价值要远远高于手术切口的大小。目前也有微创二尖瓣成形的装置正在临床试验中。

图2. 胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术。黑线所示为标准正中切口。

 

冠状动脉搭桥手术

冠状动脉搭桥手术最大的微创是避免体外循环，已经证明减少了脑卒中和各种并发症，使手术成功率提高到了99%以上。很早以前，单纯前降支搭一根桥就可以在左胸小切口下进行，近年来，发展到小切口可以搭多支桥（图3），可以全部由外科搭桥，也可以部分外科搭桥+介入支架（即杂交手术）。适合身体条件较好、能够耐受较长时间心脏搬动的病人。

 

图3. 微创小切口全动脉多支搭桥。黑线所示为标准正中切口。

 

正中小切口手术

如果病人不适合以上微创方式，也有部分病人可以在正中切口下做小切口手术（图4），切口比正中切口缩小三分之一到二分之一。只是由于定义的关系（微创手术定义为不从正中切口进入的手术），这种术式没有被列入微创手术。

图4. 正中小切口，长度约12cm，比左侧黑丝线显示的标准正中切口缩小了三分之一多。

 

 

总之，心脏微创手术有其特殊性，如果合理选择，能够极大的减少患者创伤，加快恢复。以上技术，瑞金医院心脏外科都常规开展。只要患者和医生充分信任、沟通，一定可以获得最好的治疗效果！