规范开展大骨瓣开颅手术

2016-06-24 Neurosurgery
大骨瓣开颅手术在我国经过近20年的临床实践，从学术界最初的反对、争议，到如今的广为接受并应用，充分证明了大骨瓣开颅(减压)手术在急性重型颅脑创伤救治中的重要地位。
最近一期的新英格兰医学杂志上发表的关于脑外伤救治的综述中，也提出大骨瓣手术是作为其他保守治疗无效的最后选择。虽然至今仍然有一些大骨瓣开颅手术无效的报道，其中影响比较大的一项阴性结果是Cooper等2011年发表的一项多中心研究。但是该研究不包括瞳孔散大、固定这类患者，这显然不符合我国应用大骨瓣开颅的手术适应证。相反，临床实践证实，这一技术的应用推广使全国每年成千上万伤后有瞳孔散大、固定的顽固性颅高压患者得到了有效的救治。
尽管理论和临床研究均证明了该手术的有效性，但由于我国医疗水平的地区差异，特别是基层医院的医生对该手术操作技术还存在不规范的现状，导致了治疗效果的偏差，这也是部分报道该手术无效的重要原因之一。笔者曾结合多年的临床实践和国内外的报道，针对外伤性大骨瓣开颅手术方法进行介绍，并于2013年发表“双额大骨瓣开颅减压术”和“一侧额颞顶大骨瓣开颅术”的手术视频光盘。经过中国医师协会几年的交流、推广及完善，目前，这一技术已日趋成熟。但仍需加强手术适应证及技术的规范，以提高全国的神经外科和创伤科医生的整体救治水平。

一、大骨瓣开颅的概念

“大骨瓣”的概念是上世纪70年代由美国Becker教授提出的，其主要是指一侧额、颞、顶骨瓣的面积较以往的常规颞肌下减压骨瓣的面积大，可以覆盖一侧颅骨的2／3面积，相当于12 cm×15 cm左右的面积。Polin等也于1997年发表了双额大骨瓣开颅的相关报道。但他们对怎样实施这一技术、如何规避重要的解剖结构和保护生理功能、开颅术中的技术要点和注意事项并未涉及。尽管理论上证明，去骨瓣的范围越大，脑组织可代偿的空间越大，但是由于受人体颅脑解剖结构和生理功能的限制，大骨瓣开颅的面积不可能无限大。因此，大骨瓣开颅术的概念应该是，在保护重要的解剖结构和生理功能的基础上，相比较以往常规颞肌下减压而言，尽可能大地切开骨瓣，达到扩大视野和充分减压的目的。

二、大骨瓣开颅术的必要性和可行性

1．降低颅内压：
颅脑创伤后通常会发生一系列继发性的病理生理学变化，可能会因脑组织充血、出血、水肿／肿胀等致脑容积增大，引发颅内压增高，严重者出现颅高压危象——脑疝。此时若不能及时有效减低颅内压，将危机患者的生命。因此，骨片切除，开放颅腔是最有效，也是其他保守治疗无效后的最终减压救命手段。据统计资料证实，创伤后早期死亡的患者中，80％是由于顽固性颅高压导致的呼吸循环衰竭；对于出现瞳孔改变的患者，减压手术后的病死率为32％，而非手术者的病死率则高达97％。去骨片的范围越大可以代偿的空间越大。

2．扩大视野：
重型颅脑创伤通常是弥漫性的，伤灶广泛，大骨瓣开颅增加了视野，可以避免遗漏对原发伤灶的发现和处理。

3．基于现代微创的理念：
以最小的组织损伤，获得最佳的治疗效果是外科手术最基本的要求和理念。而术前充分评估各组织的功能和损害带来的后果非常重要。具体到神经外科的手术，组织保护的重要性应该是由内及外，即脑-硬膜-颅骨-颞肌-头皮。目前，对于以治疗颅内病变为主的外科手术，医生可以借助术中导航、超声、介入、内镜等技术，达到最大限度地切除病变组织，同时最大程度地保护脑组织，甚至是达到头皮微创(小切口)的效果。然而对于颅脑创伤的手术，由于该疾病特殊的目的性，简单照搬上述的方法进行创伤手术，单纯追求小骨窗、小切口显然是错误的，达不到降低颅内压和增加视野的效果。因此提出了大骨瓣开颅的“梯形逐层进入”法，即逐层由外及内，由大到小，即皮瓣-骨瓣-硬膜瓣-脑组织，达到关颅时也能够层层覆盖。

4．基于现代手术设备的广泛应用：
随着现代医学的发展，许多先进的神经外科的手术设备及材料被广泛应用，甚至普及到一些乡、镇医院，使得开颅手术更加快捷、安全。过去那种靠手摇钻颅，钢线锯颅的时代已经过去，否则开展大骨瓣手术是不可能的。

三、规范大骨瓣开颅手术

1．规范大骨瓣开颅术的必要性：我国幅员辽阔，人口众多，据统计，每年发生颅脑创伤的患者为300—400万，总住院病死率为7％～12％。患者几乎均遗留有不同程度的神经功能缺损症状，降低患者的病死率、致残率仍是目前的主要任务。由于颅脑创伤的救治原则(及时，准确，有效)，决定了绝大部分颅脑创伤患者的救治是由基层医疗机构完成，故基层医生的技术水平决定了我国颅脑创伤救治的整体效果。由于不同地区的医院条件和医生的知识水平的差异，导致对患者的救治结果明显不同，故需要进行规范化技术培训。另外，现代临床医学的研究已经进入了大样本、多中心及大数据分析的时代，规范大骨瓣开颅术可以为我们在更广泛的样本内客观地评价该手术的价值，为今后的技术创新奠定基础。

2．大骨瓣开颅术的适应证：
正确地把握大骨瓣开颅术的适应证是决定手术效果的主要因素。首先要明确需要行大骨瓣开颅的病例一定是病情比较重的患者或者是基于扩大视野、避免遗漏原发伤灶的需要。具体是，严重的广泛脑挫裂伤或颅内血肿，占位效应明显；急性硬膜下血肿，出现脑疝症状；弥漫性脑水肿或脑肿胀；外伤性颅内占位病变致双侧瞳孔散大者。

3．大骨瓣开颅手术的技术要点：
第一，该手术方式要采取“梯形逐层进入”法，即皮瓣-颞肌骨膜瓣-骨瓣-硬膜瓣-脑组织。避免皮瓣与颞肌一起翻开，否则会造成关颅时由于颞肌挛缩和遗漏此层缝合而导致形成颞肌占位和出血。
第二，禁忌皮瓣小，骨窗大，这是因为如果头皮瓣面积小于骨缺损面积，势必会造成在以后进行植骨时，头皮切口位于异体植骨上，会增加头皮切口愈合不良的风险。反之如果头皮瓣大于颅骨缺损面积，植骨时头皮瓣可以充分地覆盖颅骨，头皮切口位于自身头颅上，这样可以大大降低头皮愈合不良的风险。
第三，切口设计原则应该按照既能提供医生易于识别和掌握的解剖标记，又能够保护脑、颅骨及头皮等相对重要的结构，即在发际内做将中线-顶结节-颧弓连接起来大“?”形的皮瓣。
第四，骨窗应开在中线部位旁开2 cm处，既要避免矢状窦出血，又尽可能靠近中线部位。这是因为绝大部分矢状窦的蛛网膜颗粒的分布范围在2 cm之内，太近容易损伤矢状窦，太远不好探查中线。
第五，颞下骨窗平颧弓上缘即可，不宜过低，否则将造成永久性骨缺损。
第六，关颅时要逐层缝合，特别是要恢复硬脑膜的生理完整性，不可开放硬膜。缝合硬膜时不可原位缝合，而要以替代物(自体或人工)行硬膜减张缝合，以达到减压的效果。
第七，应明确大骨瓣开颅术不等于大骨瓣减压术，如果关颅时确认脑压不高或不会出现术后二次颅内压明显增高的情况，应还回骨瓣。
第八，由于颞肌筋膜的顺应性比较差，可以间断划开颞浅筋膜，露出颞肌，达到部分松解减压的效果，这样可以替代颞肌切除。
第九，由于各层组织损伤范围比较大，术后应在术区放置引流。
第十，由于没有证据证明双侧去大骨瓣减压比单纯一侧去大骨瓣减压好，而且双侧去大骨瓣会造成双侧大脑半球由于失去了骨瓣的保护，而出现半球分裂后纵裂积水等并发症，故不建议双侧去大骨瓣减压；可以采用双额冠切大骨瓣减压术替代。
第十一，双额冠切大骨瓣开颅减压手术应当暴露中线，结扎矢状窦和剪开脑镰，解除“束带效应”，充分减压，但如果不是以去骨瓣为目的时可以保留中线结构。

四、结束语
尽管大骨瓣开颅术是救治顽固性颅内压增高的最有效的手段，但面对纷繁复杂的病情，仍有许多问题有待研究。相信随着社会的不断进步，科技创新的日新月异，对于重危颅脑创伤患者的救治水平不断提高，大骨瓣开颅技术也会不断地完善，能够使越来越多的急重危患者及时获救，并获得更好的生存质量。