难治性癌痛怎么办?专家共识这么说
2017年12月14日 9401人阅读 返回文章列表
难治性癌痛怎么办?专家共识这么说
2017-12-12
作者:Owen 来源:医脉通血液科
癌痛的三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南大家已经十分熟悉。但是,仍有10-20%的患者属难治性疼痛范畴,成为临床最棘手的问题。中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)难治性癌痛学组近日组织撰写的《难治性癌痛专家共识2017年版》发表在《中国肿瘤临床上》,以下是精要内容。
难治性癌痛的定义和标准
难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受。
诊断需同时满足以下两条标准:1.持续性疼痛数字化评分≥4分和(或)爆发痛次数≥3次/天;2.遵循相关癌痛治疗指南,单独使用阿片类药物和(或)联合辅助镇痛药物治疗1~2周患者疼痛缓解仍不满意和(或)出现不可耐受不良反应。
难治性癌痛的评估
常规药物治疗效果不佳的难治性疼痛,需要进行再评估。
神经性疼痛可应用ID疼痛量表,DN4问卷等评估。
癌性骨痛包括静息状态下持续性疼痛、自发性爆发痛以及运动时诱发性的爆发痛。静息性骨痛采用常规癌痛评估方法;自发性、诱发性骨痛借鉴爆发痛评估方法。
确诊爆发痛需要满足以下三个条件:
1.存在基础疼痛(前一周疼痛持续时间每日超过12小时);2.前一周基础疼痛得到充分控制(强度为无/轻度);3.存在短暂疼痛加重现象。
癌性内脏痛需要影像学证实,疼痛时常定位模糊,以痉挛样、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等为主要表现,伴或不伴功能障碍。
大体治疗策略
神经性疼痛应考虑在阿片类基础上,联合使用辅助镇痛药物(包括抗惊厥、抗抑郁药,必要时联合非甾体类或类固醇激素)使用。如果患者具备微创治疗适应证,应尽早使用。
癌性骨痛应遵循全身药物治疗(包括阿片类、非甾体类、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等等)与局部治疗(包括姑息性放疗、微创介入)相结合的模式。
爆发痛以去除诱因治疗为主。病因难以去除的患者,可提高基础镇痛药物用量、处方救援镇痛药物。
内脏痛也可在阿片类基础上辅以抗抑郁药物,也可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯部位行微创治疗。
具体治疗策略
神经性疼痛
上文提到对于神经性疼痛来说,可以辅以抗抑郁药和抗惊厥药。抗抑郁药包括:阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等;抗惊厥药主要包括加巴喷丁与普瑞巴林。
神经压迫患者可给予激素治疗;神经病理性疼痛往往合并炎性疼痛,可给予非甾体类治疗(不推荐长期应用激素和非甾体类药物)。
骨转移性癌痛
除阿片类,也可联合非甾体类、抗惊厥类;定期应用双膦酸盐,必要时可应用地诺单抗、放射性核素。
爆发痛
速释吗啡仍占爆发痛处理主导地位。建议缓解爆发痛的用量占每日总量的10-20%。24小时爆发痛>3次,需要重新滴定。
内脏痛
除阿片类,可以考虑联合抗抑郁药;肠痉挛可以应用抗胆碱能药;伴完全/不完全肠梗阻可以考虑非胃肠道给药(如丁丙诺啡含片、芬太尼透皮贴),也可以应用激素、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽治疗。
微创介入治疗
自控镇痛泵技术(PCA)
适应证:1)阿片类药物剂量滴定;2)爆发痛频繁的癌痛患者;3)吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者;4)临终患者的镇痛治疗
禁忌证:1)不愿意接受PCA技术镇痛;2)年龄过大/过小,存在沟通评估能力障碍;3)精神异常;4)活动受限无法控制按钮为相对禁忌证,必要时可由医护人员或者家属操作。
常用药物:吗啡、氯吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮(均为注射液)。
神经损毁术
神经损毁术包括物理性损毁和化学性损毁。
物理损毁较为常用的为射频热凝术。适应证:肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛;禁忌证:1.穿刺部位皮肤、软组织感染;2.全身严重感染;3.凝血功能异常,有严重出血倾向;4.合并精神疾病或严重心理异常;5.严重心肺功能异常;6.穿刺路径存在肿瘤侵袭;7.体位欠配合。
化学损毁用常见药物为苯酚、乙醇,如果风险较大可以应用亚甲蓝。
苯酚被血管吸收可能会出现耳鸣、脸部发红甚至癫痫、中枢神经抑郁、心血管意外等并发症。不建议应用于血管附近的腹腔神经丛阻滞。
乙醇存在周围神经及组织炎风险,外周躯体神经损毁时应谨慎应用。避免注入肋间、腰动脉,以防截瘫。能产生满意效果、没有局部麻痹和瘫痪风险的最低浓度为33%。
神经损毁因为部位不同,可分为躯体、内脏、上腹下、奇神经节等神经损毁技术,技术特点也略有差别。
经皮椎体成形术
经皮椎体成形术(PVP,即“骨水泥”)的适应证:1.恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛;2.存在骨折风险;3.经核磁共振成像或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和(或)CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小;4.骨转移放疗后疼痛不能缓解。
禁忌证:1.聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏;2.椎体压缩性骨折高度>70%;3.存在脊髓压迫;4.成骨性骨转移。
建议:1.有条件的医院尽可能应用椎体后凸成形术;2.混合型骨转移、存在骨折风险者,也可应用PVP;3.一次治疗少于3个椎体;4.部分患者脊髓减压术前可行PVP,骨折碎片后凸,椎管重度受累、硬膜外肿瘤侵犯椎管患者为相对禁忌证。
放射性粒子植入
适应证:1.肿瘤浸润神经干/丛相关疼痛或功能损伤;2.溶骨性骨转移相关疼痛;3.肌肉、软组织或淋巴结转移相关疼痛。
禁忌证:1.空腔脏器;2.邻近脊髓区域。
建议:1.由于存在放射性,开展业务前需具备相关资质、接受相关培训;2.恶病质、体质差、生存期<2个月的患者不建议使用。
鞘内药物输注系统植入术
适应证:1.采用多模式治疗后癌痛未得到充分控制;2.接受阿片类药物等治疗虽有效,不良反应无法耐受者;3.自愿首选IDDS植入术治疗的癌痛患者。
禁忌证:1.患者不愿意接受;2.感染(穿刺部位、败血症等);3.凝血功能异常;4.脑脊液循环不通畅、椎管内转移等为相对禁忌证。
并发症:1.手术相关:皮下淤血和血肿、脑脊液漏、低颅压头痛、脊神经损伤、脊髓损伤、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血和血肿、术后感染或者长期使用后椎管内感染;2.药物相关:呼吸抑制/停止、过敏反应(阿片类常见);3.装置相关:导管打折、断裂、脱开,完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量等导致的撤药反应;4.医源性:误注射、剂量过大引起的不良反应;5.导管尖端形成炎性肉芽肿。
建议鞘内药物输注系统植入术(IDDS)选择合适的患者、植入时机,也应对潜在并发症谨慎应对。
参考文献
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会难治性癌痛学组. 难治性癌痛专家共识(2017年版)[J]. 中国肿瘤临床, 2017, 44(16).