功能神经外科刘伟钦主任：药物治疗帕金森病“蜜月期”后“渐行渐远”，如何让患者“重返人生”？

　　帕金森病是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，我国65岁以上老人的发病率约为1.7%。是继心脑血管病、肿瘤之后，危害中老年人群健康的“第三杀手”。世卫组织专家预测，到2030年，我国帕金森病患者人数将达500万。手、胳膊、小腿、下颌等不由自主地抖动;日常生活中穿衣、吃饭、洗漱动作迟缓;四肢活动沉重僵硬……提起帕金森病，大家会有这样的印象。“这些确实是帕金森病的典型运动症状，可以用‘抖’、‘僵’、‘慢’、“摔”来概括。”上海蓝十字脑科医院功能神经外科刘伟钦主任表示。

　　帕金森病四大典型运动症状：

　　● 静止性震颤(抖)：此类症状常为首发症状，大多开始于一侧上肢远端部位，静止时出现或症状明显。发病时拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作。

　　● 肌强直(僵)：患者肢体可出现类似弯曲软铅管的状态，称为“铅管样强直“;在有静止性震颤的患者中，可出现断续停顿样的震颤，如同转动齿轮，称为“齿轮样强直”。严重时患者可出现特殊的屈曲姿势，甚至生活不能自理。

　　● 运动迟缓(慢)：早期可以观察到患者手指精细动作缓慢，如解纽扣或扣纽扣、系鞋带等动作，尤为明显。

　　● 姿势平衡障碍(摔)：在疾病中晚期出现，表现为患者起立困难和容易向后跌倒。有时患者迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态。

　　刘伟钦主任还表示，除了上述具有显著特征的运动症状，帕金森病患者在临床上还会表现出睡眠障碍、嗅觉障碍、自主神经功能障碍、认知和精神障碍等非运动症状。

　　《中国帕金森病治疗指南》指出，每一位帕金森病患者可以先后或同时表现有运动症状和非运动症状，在整个病程中两类症状共存，有时会产生多种非运动症状。不仅运动症状会影响患者的工作能力和日常生活能力，非运动症状也会明显干扰患者的生活质量。随着疾病的进展，帕金森病的运动和非运动症状会逐渐加重，患者承受着巨大的压力和痛苦，也会给家庭、社会带来沉重的负担。

　　药物治疗有“蜜月期”

　　刘伟钦主任表示，对于原发性帕金森病患者来说，提倡早期诊断、早期治疗，不仅可以更好地改善症状，还可延缓疾病进展。目前，各大医院普遍使用Hoehn-Yahr分级表，对帕金森病患者的病情进行记录评估。

　　Hoehn-Yahr分级表

　　● 0期：无症状。

　　● 1期：单侧身体受影响，但没有影响平衡。

　　● 1.5期：身体单侧受影响，并影响平衡。

　　● 2期：身体双侧受影响，但没有影响平衡。

　　● 2.5期：身体双侧受影响，但是在拉动试验(pull test)下能够自行恢复平衡。

　　● 3期：轻度到中度疾病。平衡受影响，但患者可以独立生活。

　　● 4期：严重影响活动能力，但患者可以自行走动和站立。

　　● 5期：在没有他人帮助的情况下，只能卧床或坐轮椅。

　　根据临床症状严重程度的不同，《中国帕金森病治疗指南》将Hoehn-Yahr分级1.0-2.5级定义为帕金森病早期。此时，药物治疗是首选，且是整个治疗过程中的主要治疗手段。刘伟钦主任表示，帕金森病早期药物治疗一般予单药治疗。但也可以用优化的小剂量多种药物联合应用，坚持“剂量滴定”用药原则，避免产生药物急性不良反应，力求实现尽可能以小剂量达到满意的临床效果。通过合理用药，大多数帕金森病早中期患者可有效改善和控制症状，维持工作和生活能力——这一阶段，也常被形容为帕金森病的药物“蜜月期”。

　　刘伟钦主任补充道，对于这个“蜜月期”，目前医学界并没有一个很明确的期限定义，临床上通常为帕金森病起病后3-5年内。“蜜月期”时间的长短，与患者发病年龄、疾病进程、用药情况等密切相关。尤其是当患者不遵医嘱用药甚至擅自停药时，药物治疗效果将大打折扣，并可因药物副作用而出现异动症等难以处理的并发症。

　　“蜜月期”后应考虑尽早行DBS治疗

　　近期，年近六旬的帕金森病患者高先生(化名)在家人陪伴下来到上海蓝十字脑科医院帕金森病专病门诊寻求治疗。专病门诊刘伟钦主任在详细询问病史后了解到，高先生2016年右上肢开始出现不自主抖动，伴右下肢无力，在外院检查后诊断为帕金森病。

　　其后数年，通过服用多巴丝肼等药物，患者肢体症状得到了较好的控制。然而从2019年开始，患者病情出现加重，左侧肢体开始不自主抖动，四肢僵硬无力，精细化动作差，饮水呛咳，翻身费力。期间，患者多次调整抗帕用药品种和剂量，效果均不理想。

　　高先生原是一家企业里的轿车司机，由于罹患帕金森病，病情渐行性恶化导致他再也无法握住方向盘，失业的他变得沉默寡言，只有家人跟他交流时才愿意开口简单说两句，说话时声音轻得几乎听不清。五年来，即便遵造医嘱定时服用多巴丝肼等药物，高先生的病情也越来越差。面对他如此恶化的病情，家人非常担心。

　　“‘蜜月期’过后药物治疗渐渐失效，病情迅速进展提示患者的病程可能已进入中晚期。”刘伟钦主任表示，帕金森病中晚期(Hoehn-Yahr分级3-5级)，患者运动症状进一步加重，行动迟缓更加严重，日常生活能力明显降低，出现姿势平衡障碍、冻结步态，容易跌倒。这一阶段，患者应考虑通过手术治疗来摆脱困境。手术方法主要有核磁立体定向神经核团毁损术和脑深部电刺激(DBS)手术。其中，DBS手术因其相对无创、安全，可双侧和可调控等优点，成为目前主要的外科手术治疗帕金森病的方法。

　　刘伟钦主任介绍，DBS手术又称为脑起搏器手术，是通过植入大脑中的细微电极发射电脉冲刺激脑内特定核团，控制异常兴奋的神经元，进而达到改善和控制患者症状的目的，是目前国际上较为成熟的神经调控技术之一。

　　DBS手术开启“第二蜜月期”

　　虽然DBS手术具有诸多优点，但仍然有严格的手术适应症。经过对患者高先生开展严谨的术前检查评估，未发现明显手术禁忌。在明确告知手术风险并获得家属签字同意后，刘伟钦主任为患者进行了DBS手术，顺利将电极植入脑部预设靶点位置，并将脉冲发生器置入锁骨下。

▲ 刘伟钦主任做DBS手术

　　经过一个月的术后恢复，刘伟钦主任用体外程控仪为高先生进行了脑起搏器首次开机程控调试。刘主任耐心地测试并选择最佳触点，再根据患者反馈，逐一调节刺激器参数，并做好程控记录。通过调试，患者震颤、僵硬等运动症状得到了一定程度的改善。近日，高先生顺利出院。

▲ 刘主任为患者开机程控调试

　　“对于部分患者来说，DBS开机后可能还需要多次调整参数，有些则要通过药物与起搏器配合数个月，达到更为理想的治疗效果。”刘伟钦主任提醒，DBS“开机”只是一个开始，术后程控是一个系统化、个体化的治疗过程，应该依据每个患者的手术情况正确设置起搏器参数，配合合理的用药方案、正确的心理疏导治疗及适当的康复训练，为帕金森病患者开启“第二蜜月期”，维持较长时间的治疗效果，从而提高其生活质量。

　　对广大帕金森病患者来说，早发现、早诊断、早治疗尤为关键。目前，医院帕金森病专病门诊(每周四全天)已经开诊，为每一位帕金森病患者实行一对一病情诊断，制定针对性和个性的治疗方案。除传统药物治疗手段外，还可采取“核磁立体定向神经核团毁损术”和“脑深部电刺激术(DBS)”外科手术方式，对帕金森疾病开展专业规范诊疗。从疾病早期筛查、诊断、治疗、手术、康复等实现帕金森病的全流程管理，从而助力帕金森病患者提高生活质量。