腹主动脉瘤诊断与治疗指南

动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50% 。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤 , 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例 , 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下 , 腹主动脉直径 >3cm 可以诊断腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此 , 腹主动脉瘤最常见的并发症为 : 瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。

3. 1 腹主动脉瘤自然进程 　流行病学资料表明 , 腹主动脉瘤直径 < 4cm 时 , 年增长在 1 ～ 4mm; 瘤体直径在 4 ～ 5cm时 , 年增长率在 4 ～ 5mm; 瘤体直径 >5cm, 年增长率就会 >5mm, 而瘤体破裂率达 20%; 如果瘤体直径 > 6cm, 瘤体年增长率在 7 ～ 8mm, 瘤体最终破裂率也增加到 40% 。破裂性腹主动脉瘤的风险极高 , 病死率高达 90% 。


因此 , 目前普遍公认 :

(1) 当腹主动脉瘤瘤体直径 > 5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤体直径 >4 .5cm 就应该考虑手术治疗。

(2) 不论瘤体大小 , 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 > 5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。

(3) 不论瘤体大小 , 如出现因瘤体引起的疼痛 , 应当及时手术治疗。


腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外 , 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等 , 都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此 , 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。


   髂总动脉瘤自然进程 　不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见 , 故这方面的流行病学资料很少。大约 1/2到 1/3 的髂总动脉瘤为双侧发病 , 大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径 > 5cm 时容易发生破裂 , 需要手术治疗。目前少有直径 <3cm 的髂总动脉瘤发生破裂的报告。因此 , 一般认为 , 直径 <3cm
的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。

腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀 　腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状 , 严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘 , 导致消化道大出血 , 这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一 ; 腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉 , 甚至发生腹主动脉 - 下腔静脉、腹主动脉 - 肾静脉瘘 , 导致急性心力衰竭。


腹主动脉瘤腔内修复术

Parodi 等最早采用经股动脉的 EVAR, 尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人 , 随后 10 年 , 器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于 EVAR 避免了腹部长切口 , 因此大大减少了手术创伤 ; 有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉 , 尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。


由于 EVAR 的微创性 , 其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大 , 甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。目前 EVAR 应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成 , 以防止人造血管发生扭曲和异位 , 保持稳定性。


为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性 , 目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计 , 主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入 , 另一侧髂支通过对侧股动脉置入定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉 , 可以作为支架的近段锚定区 , 以防止支架移植物向远端异位 , 并防止术后发生内漏。


　术前评估 　 EVAR 对病人全身状况影响小 , 只相当于中到低等外科手术创伤 , 其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能 , 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能 , 尤其注意肾脏功能 , 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的 CTA 资料 , 清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。


　围手术期结果 　有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR 围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究 , 这是因为选择 EVAR 的多为高危手术病人。尽管如此 ,EVAR 后围手术期死亡率 < 3% , 低于开放手术。另外 , 同开放手术相比 , EVAR 术后恢复快 , ICU 治疗时间和整体住院时间都大大缩短。

　长期生存活率和术后并发症 　 EVAR 后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素 , 综合文献报道 ,高危病人和普通病人 EVAR 后 3 年存活率差别明显 , 分别为 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明 , 术前腹主动脉瘤瘤体直径越大 , 术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。