慢性骨髓炎的诊断与治疗

● 为什么会患慢性骨髓炎？慢性骨髓炎是不是死骨感染？

慢性骨髓炎通常是急性骨髓炎的延续。有血运的健康骨受伤外露时，常可通过骨的哈夫斯系统形成肉芽组织，局部新生成肉芽组织可逐渐覆盖住骨面，从而避免细菌再次入侵引起感染。当局部有死骨形成时，由于死骨缺少血运，无法自身形成肉芽组织，只能通过周围皮肤或肌肉生成的肉芽组织爬行覆盖骨面，这种愈合方式存在一些缺点比如：无法彻底清除细菌，依旧有细菌留在死骨表面；长期使用抗生素，局部细菌表面会形成隔绝外部的保护膜，停药后一旦免疫系统抵抗力低下，炎症就容易迅速复发；死骨形成局部脓液无法顺利流出，形成迁延不愈的窦道。

除了局部外伤外，骨髓炎另一种常见的病因是血液性的感染，例如扁桃体发炎、肺炎等，致病菌随血流到达身体各部分。长管状骨的干骺端局部血液循环好，在此处形成血屏障，血液形成涡流，病菌易侵入骨表面，形成死骨，诱发慢性骨髓炎，该情况常发于免疫力低下者（尤其是儿童）。

● 骨的感染和其他软组织的感染有何不同？

骨的感染主要由于哈夫斯系统被破坏失去作用，骨失去血运支持坏死，病菌无法清除，形成脓腔或蚀骨，导致迁延不愈，反复发作。而软组织感染主要发作于血运充足的地区，通过手术引流导出脓液或者换药促进肉芽组织的生长，待有血运的肉芽组织成长愈合即可痊愈。

● 如何区分死骨和活骨

活骨在血运中断后骨细胞死亡、消失，骨髓液化、萎缩，形成死骨。死骨的X线片可出现高骨密度表示，但实际上由于有机物的流失，死骨密度会下降，同时骨质变脆。X线片扫描得到的是失去骨髓的骨质，造影颜色要深于周围正常骨。骨的密度相对均匀性增高，而骨结构保持正常者，反映了骨的完全坏死，骨的新陈代谢停止；骨的密度增高而不均匀则说明骨内出现大量新生骨，间接地反映了骨内存在着分散的、多发的小片骨坏死。

● 慢性骨髓炎有什么临床表现？

可分三个时期

1、感染初期：慢性脊髓炎患者在初期患处有轻微红肿、皮肤温度升高和疼痛，按压患处痛感明显。

2、恶化期：如果不能及时得到治疗，一段时间后可能有细而狭长的窦道出现，有时会伴有异味明显的脓液或小块死骨流出，患者容易全身发热。虽然有些情况下随着脓液流出，伤口的肿胀症状会减轻，甚至伤口能够短暂的愈合，但炎症依然存在。

3、复发期：临床上慢性骨髓炎的复发间隔与患者的免疫状况有关，甚至可能在几十年后才再次发作。复发时伤口急性恶化，伴有伤口红肿发炎、全身发热或寒战。此时切开伤口引出脓液，炎症会慢慢消退，伤口也会逐渐愈合，但通常会反复发作。

而皮肤反复溃破、炎症反复发作，可能会导致肌肉萎缩、骨质疏松、病理性骨折、肢体短缩或畸形、临近的关节挛缩或僵硬，严重的甚至会诱发癌变。

● 骨髓炎的检查方法有哪些？

骨髓炎的确诊除了要询问过往病史，还应当结合实验室和影像学的检查。

第一步：查体

通过观察皮肤组织的完整性、压痛点定位、检查骨稳定性，能够大致判断神经血管的情况。

第二步：实验室检查

急性发作期的血液检查通常有中心粒细胞、C反应蛋白、血沉的升高，少数病人白细胞升高，而结核患者T-spot检查可能呈阳性。

第三步：影像学检查

影像学检查作为诊断的辅助手段并进行术前准备，具有重要临床意义。

1.开始应该进行X线片的检查，可能发现皮质骨破坏、出现骨膜增生形成骨膜新生骨的骨膜反应，有死骨和大量较致密的新骨，骨质一般粗大致密，骨髓腔闭塞，有时会有空腔存在。如果有窦道，应当进行窦道造影，能够辅助指定手术方案。

2. CT检查能够很好的显示空腔，发现死骨。

3. MRI核磁造影能够清晰的显示软组织，检查水肿区的情况。

4.最准确的诊断方法是进行活检，进行培养和药敏试验，作为确诊依据并选择抗生素药物。

● 慢性骨髓炎什么时候治疗最好？

越早越好！及时诊断，及时治疗，切勿拖延。

1.确诊骨髓炎后每半年应回医院复诊，观察康复情况。

2.一旦有反复的肿胀、疼痛或溃破，要立即就诊，及时手术对病情预后有极大的帮助。初期的骨髓炎往往只需小手术就能解决，而越到后期，手术难度越大，更大的问题在于可能还需要软组织的重建，重复的手术和漫长的疗程令许多患者难以承受。

● 慢性骨髓炎治疗方法有哪些？

1.慢性化脓性骨髓炎的治疗采用彻底清创、综合药物的疗法，缓解全身性症状

2.控制术后感染。

3.急性复发性骨髓炎处理方法与急性骨髓炎一致，应加强抗菌药物，控制炎症，视治疗效果选择是否手术，必要需多次清创。

4.偶然发作，无明显死骨及脓肿的患者，采用药物治疗与热敷理疗结合的方法，如果1-2周后症状消失则无需手术。

5.发现死骨，出现窦道、空腔或异物的，需要手术彻底清创，并结合活检筛查的高敏抗生素。最好选择在全身或局部病情好转、死骨分离、形成包壳并有足够的新骨来支持肢体重力时进行手术。

6.清创时也应重视骨及软组织结构的重建，以恢复功能。

● 清创术后重建方法有哪些？

1.主要是通过覆盖及填充的方法进行选择，覆盖物和填充物的选择标准为：

2.尽可能选择临近组织作为供区；

3.骨缺损少、创腔不大的伤口，选用普通筋膜皮瓣修复；

4.骨缺损多，创腔大，感染严重的伤口常用血运丰富的肌瓣、肌皮；

5.骨缺损和皮肤缺损同时存在的，选择吻合血管的骨骼皮瓣移植术；

6.前臂或手部如果需要重建屈肌和手内肌功能，则要求选用神经血管均吻合的复合组织重建；

7.立体空腔的填充可利用各种肌瓣进行填塞，局部软组织覆盖条件好的病例，如果存在骨段缺损也可以采用Masquelet技术进行重建。

8.胫骨等大面积骨缺损能够利用游离的腓骨移植，缩短手术次数并控制感染。