解码妊娠期及产后深静脉血栓

原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平）  

怀孕较非怀孕状态下增加静脉血栓栓塞的风险四至五倍。静脉血栓栓塞的两个临床表现是深静脉血栓和肺栓塞，深静脉血栓和肺栓塞的后遗症包括肺高压、血栓后综合征以及静脉功能不全等。 (盆腔内胎儿的头可压迫髂静脉并阻塞腿部静脉血回流) 妊娠期任何时候都可发生静脉血栓栓塞。关于妊娠期间静脉血栓栓塞容易发生的时期，研究报告结果不一致，尽管大多数报告认为静脉血栓栓塞可发生于妊娠期三期中任何一期，但有一些研究认为静脉血栓栓塞在妊娠期前半程更常见。曾有研究表明妊娠期静脉血栓栓塞在妊娠期的第一期（早期妊娠）发生率较高，其他研究未能证实孕周与静脉血栓栓塞发生率之间的相关性。 绝大多数证据表明产后期静脉血栓栓塞更常见。在一个三十年的人群研究中发现静脉血栓栓塞和肺栓塞的风险在产后期分别是是妊娠期间的五倍和十五倍。 妊娠期深静脉血栓的发生部位 在妊娠期，深静脉血栓在左腿较右腿更容易发生。左下肢深静脉血栓好发被认为是因为“髂静脉受压综合征”（又称Cockett综合征或 May-Thurner综合征）——即左侧髂静脉被右髂动脉压扁。 与妊娠期深静脉血栓确诊有关的另一个特点是妊娠期百分之十二的深静脉血栓是在盆腔静脉，而一般人群中的深静脉血栓仅百分之一是在盆腔静脉。妊娠期深静脉血栓好发于盆腔值得特别注意，当疑似静脉血栓栓塞或多普勒静脉血流分析异常时，多普勒超声仅对下肢的检查未能排除髂静脉受压综合征的可能性。 病理生理 怀孕具备魏尔啸（Virchow）三联征的特点（1.高凝；2.静脉淤滞与湍流以及3.血管内皮损伤与功能障碍）。 怀孕之所以是高凝状态是由于凝血蛋白的变化，因子 I、II、VII、VIII、IX和X在怀孕时增加。怀孕时，对诸如抗凝因子蛋白C和S的抵抗增加。血栓形成倾向可加剧凝血蛋白的这些改变，进一步增加了患者罹患静脉血栓栓塞的风险。 随着下肢静脉出现扩张，接着是静脉被妊娠子宫和扩张的髂动脉压迫，静脉淤滞也增加了。在减少活动的情况下（如手术、剖腹产、卧床休养、长途乘车或航空旅行）可加剧这些因素。 分娩时可发生血管内皮的损伤。这些因素相互协同增加了妊娠期和产后患者的静脉血栓栓塞的风险。 静脉血栓栓塞后遗症 深静脉血栓和肺栓塞的后遗症包括诸如肺高压、血栓后综合征及静脉功能不全。血栓后综合征未被确切地定义，然而大多数定义由一系列症状和体征组成，症状有疼痛、肌肉抽筋、沉重感、瘙痒以及感觉异常，体征有水肿、皮肤硬化、色素沉着、静脉曲张、皮肤发红、腓肠肌压痛，在更严重的情况，罹患深静脉血栓的下肢会出现静脉淤滞性溃疡。 轻度的血栓后综合征发生于百分之二十至四十的静脉血栓栓塞后的患者，而严重的血栓后综合征发生于百分之五的静脉血栓栓塞后的患者。 症状和体征 在怀孕时静脉血栓栓塞的症状和体征是非特异性和一般性的。尽管有研究发现罹患深静脉血栓的孕妇中百分之八十经历疼痛和下肢的肿胀，仅凭体检来诊断深静脉血栓常不准确。肺栓塞的临床症状和体征很少一起遇到，经典的症状有： @呼吸困难（百分之八十二） @突然发作胸痛（百分之四十九） @咳嗽（百分之二十） 肺栓塞最常见的体征有： @呼吸急促 @肺部啰音 @心动过速 大范围肺栓塞患者的表现有： @晕厥 @低血压 @无脉的心电活动 @死亡 诊断 实验室研究: D二聚体因其高的阴性预测价值，常被用于非怀孕患者中深静脉血栓的诊断。怀孕降低了D二聚体检测的特异性，然而在疑似深静脉血栓时，D二聚体保留了良好的阴性预测值。有限的数据提示在疑似肺栓塞时，D二聚体的敏感性可能较低。 影像学研究: 影像学是对深静脉血栓和/或肺栓塞最好的筛查和评估方法。当前对评估静脉血栓栓塞选择的初始检测方法是下肢静脉的加压超声显像。 加压超声显像已被证实对于近端下肢深静脉血栓的敏感性和特异性高于百分之九十五，但对于盆腔深静脉血栓诊断的准确性较逊色。在妊娠期，行加压超声显像检查时患者应采用左侧卧位，在呼吸期间行血流变化多普勒分析以发挥该方法的最大能力来诊断盆腔深静脉血栓。 然而，如果加压超声显像结果是模棱两可的，如果多普勒检测是异常的，或高度疑似有盆腔深静脉血栓，推荐行更进一步的连续加压超声显像检查或核磁成像。在非怀孕的患者中，研究发现核磁成像对于盆腔深静脉血栓的敏感性为百分之九十七、特异性为百分之九十五。 用于诊断肺栓塞的影像学方法包括： @胸片：推荐在评估肺栓塞之前以确定是否有其他病因可解释患者的症状（例如肺炎、肺不张、肺水肿）并确定下一个合适的影像学检查方法。 @放射性核素肺通气/灌注扫描：对于一位孕妇，无已知的肺部疾病并且胸片正常，推荐采用放射性核素肺通气/灌注扫描来评估肺栓塞。由于这种检查与CT相比具有较低的辐射暴露，对孕妇有益。 @CT肺动脉成像：如果患者胸片异常，已知有肺部疾病，或放射性核素肺通气/灌注扫描未能诊断，则推荐CT肺动脉成像。 治疗管理 一旦静脉血栓栓塞诊断确立，如无禁忌症，需要开始治疗性的抗凝。常见的抗凝药有： @间接凝血酶抑制剂：普通肝素和低分子肝素，还有合成的肝素戊多糖，以及口服的因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）。 @直接的凝血酶抑制剂：包括阿加曲班、重组水蛭素、比伐卢定、达比加群酯。 @维生素K拮抗剂：华法林在这类。 低分子肝素是治疗妊娠期静脉血栓栓塞首选的药物，可维持直至分娩后至少六周时间，可避免华法林的致畸作用，尤其是在怀孕早期。

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