学术前沿：利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究（RIVER研究）

学术前沿：利伐沙班用于房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者的研究（RIVER研究）

刘燕荣编译

导语：

2020年新的ESC房颤诊断和治疗指南已经取消了瓣膜性房颤的定义，但指南建议中、重度二尖瓣狭窄合并房颤、机械瓣膜置换术后患者使用华法林抗凝。但目前对于主动脉瓣狭窄/关闭不全、二尖瓣关闭不全、生物瓣膜置换或瓣膜修复术后合并房颤患者的抗凝方案一直存在争议，是使用新型口服抗凝药物还是华法林，没有定论。二尖瓣生物瓣膜置换术后合并房颤患者，临床上我们常规使用华法林抗凝，很少使用利伐沙班等新型口服抗凝药，顶尖杂志《新英格兰医学杂志》于2020年11月14日发表的《Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve》这篇文献给了我们新的启示！

随着新的证据不断涌现，新型口服抗凝药物如利伐沙班的适应证会逐渐拓宽，成为抗凝药物的主流。而华法林这个最古老的抗凝药因治疗时间窗窄，剂量变异型大，与食物药物相互作用广泛和需要反复检测凝血功能等缺陷，临床应用范围会逐渐缩小。

房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者需要长期抗凝，但使用何种抗凝药物最有效，一直是临床上存在的问题，指南根据有限的随机对照研究建议此类患者应该使用维生素k拮抗剂（华法林）。因为利伐沙班预防卒中和血栓的研究，都把房颤合并瓣膜性心脏病排除在外，所以临床一直缺乏利伐沙班用于此类患者的证据。

研究方法：

该研究是一个随机对照、非劣效性、开放标签、对结果进行盲法调整的研究， 共有49个来自巴西的医疗中心参与。

入选标准：

年龄≥18 岁，有持续性、阵发性、永久性房颤或房扑，同时有二尖瓣生物瓣膜置换病史，准备接受预防性抗凝治疗的患者。

主要的排除标准：

利伐沙班或华法林禁忌的患者，出血风险高、房颤是由手术诱发的短暂性发作及机械瓣膜置换术后。

研究方法：

入选的患者以1：1接受利伐沙班（20mg 每天一次口服,肾功能异常如肌酐清除率30-49ml/min/1.73m2的患者减量成15mg 每天一次口服）或华法林（根据INR调整剂量，INR在2-3）。每1、3、6、9、12月随访。分别用CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED 评估血栓栓塞和出血风险。

主要终点：

两组患者12月的所有死亡、主要心血管事件（包括卒中、TIA、瓣膜血栓、除中枢神经系统外其他部位的血栓和因心衰住院）和大出血。

次要终点：

因心血管或血栓栓塞导致的死亡。安全事件主要是大的出血事件，根据ROCKET AF 试验、TIMI和BARC 试验标准。

研究结果：

共入选1005例患者，其中利伐沙班组500例，华法林组505例，两组基线特征平衡，平均年龄59.3岁，95.6%房颤，4.3%房扑。

出现主要终点事件的平均时间利伐沙班组347.5天，华法林组为340.1天，利伐沙班组比华法林组延长7.4天，显示利伐沙班至少不劣于华法林。

利伐沙班组17例患者死于心血管事件或栓塞事件，而华法林组26例；利伐沙班组卒中发生率为0.6%，华法林组2.4%；大的出血事件利伐沙班组7例（1.4%），华法林组13例（2.6%）；其他严重不良事件两组相似。

结论：

房颤合并二尖瓣生物瓣膜置换术后患者，从随访12月内，在出现死亡、重大心血管事件或大出血等主要事件的平均时间来看，利伐沙班至少不劣于华法林。

启示：

没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人需要抗凝3个月内，这个试验提示，该类患者可以使用利伐沙班，不一定必须使用华法林。但我们仍需要谨慎，需要更多的证据。从这个研究来看，因为利伐沙班抗凝效果持续，不需要监测INR，与食物和药物之间相互作用少，在没有房颤的二尖瓣生物瓣膜置换术后病人使用前景较好。

当然该研究存在一定的局限性，因开放标签研究（指受试者和研究者被告知他们正在服用的治疗和药物）存在偏倚，且该结果不能直接推广到主动脉生物瓣膜置换术后、二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换术后患者。