垂体后叶素在支扩咯血中的使用问题

作者：李鸿政 来源：医学界呼吸频道

福建医科大学附属第一医院胸外科林敏

垂体后叶素是从动物脑腺体中提取的水溶性成分，包含催产素和加压素，其止血作用主要依赖于血管加压素。

垂体后叶素的运用

笔者所在医院呼吸内科，用的是“垂体后叶注射液”,剂型1ml:6单位。方案跟《成人支气管扩张症诊治专家共识》[1]所推荐的相差无几：

垂体后叶注射液作为大咯血首选药物，5-10U加5%GS20-40ml,缓慢IV,约15min注射完毕。然后10-20U加5%GS（或NS）500ml静滴（0.1U/kg/h）。每日量控制在30-50U以下。出血停止后再继续使用2-3天巩固疗效。一般可以先推一支（要慢），跟着静滴2支，可酌情。

警惕：冠心病、高血压、肺心病、孕妇忌用。充分做好病情沟通工作，尤其是家属。

但江湖一直流传：当咯血患者有冠心病、高血压的时候，可以联用垂体后叶素和硝酸甘油。不是说垂体后叶素收缩小血管可能导致血压升高嘛，那就来一点硝酸甘油或欣康等压压惊。再说，硝酸甘油扩管后，回心血量减少，肺动脉压下降，这也可止血。但应该强调：扩血管药物必须在充分补充血容量的基础上使用，以预防低血压发生。上心电监护，监测血压是非常必要的。而且临床确实很多人这样使用，效果也还不错，也没听说谁谁谁倒霉了（有可能见得少）。

但毕竟《专家共识》和权威着作《内科学》《协和呼吸病学》等均统一口径：垂体后叶素禁（或忌）用于有高血压、冠心病等咯血患者。硝酸甘油是扩张静脉系统，所以与垂体后叶素联用并不冲突。如果万一出了事，似乎国内没有教材和指南支持垂体后叶素+硝酸甘油的做法，该找谁说去？

所以有人使用酚妥拉明（酚妥拉明10mg加入5%GS500ml静滴），其止血机制大概是直接扩张血管平滑肌，降低肺血管阻力，肺动静脉压降低，肺淤血减轻，从而治疗咯血。疗效也是被验证过的。

垂体后叶素是收缩血管平滑肌从而止血，而酚妥拉明则是扩张血管平滑肌来止血，两者似乎矛盾，如果联合使用靠谱吗？虽然一张一弛，但还要看药物影响哪些血管、影响的程度等，前者收缩肺血管，后者舒张外周血管，都可以减少肺血流，从而止血。确实很多人报道联用垂体后叶素和酚妥拉明（我们没用过），而且都说两者相辅相成，简直是最佳搭档。但让笔者好奇的是，在《中华结核和呼吸杂志》上倒没有见过类似文章，所以，笔者对两者联用仍呈保守观点，不过，有机会还是可以尝试。

三问三答

2012年《支扩专家共识》发布以后，有人接着在《中华结核和呼吸杂志》发表文章质疑3点[2].

垂体后叶素的副作用阐述不够全面：该药可导致严重低钠血症及心律失常。

合并高血压、冠心病的咯血患者并不少见，如果垂体后叶素禁忌了，那用什么来止血呢？为什么不提生长抑素类药物呢？该作者分享经验：当垂体后叶素无效或禁忌时，使用14肽生长抑素、8肽生长抑素治疗效果较好。

这个关于介入止血的疑问，有兴趣的朋友可以阅读原文。

学者之间有观点争鸣是好事，读者发布文章质疑《共识》，那《共识》的专家组当然要站出来说几句，于是何权瀛教授（杂志副主编）一一作出解答[3]:

任何药物都有或多或少不良反应，因篇幅所限并没有全面介绍垂体后叶素各种不良反应，确实是可导致低钠血症等。

尽管近年来有研究证明生长抑素对咯血的治疗作用，但其有效性仍未得到一致认同，且价格非常昂贵，未纳入医保，所以《共识》不将它列为常用药物。

这点不做赘述。

总结

年轻的咯血患者，垂体后叶素是当之无愧首选；当如果是合并高血压、冠心病的老年患者，或者是大肚子的妇女，这时候可以考虑使用酚妥拉明，如果非要使用垂体后叶素的话，可以考虑联用硝酸甘油等扩血管剂。对于生长抑素，笔者没有使用经验，不好说。

参考文献

1、成人支气管扩张症诊治专家共识编写组。成人支气管扩张症诊治专家共识。 中华结核和呼吸杂志2012年7月第35卷第7期

2、卢晔等。“成人支气管扩张症诊治专家共识”一文读后感。中华结核和呼吸杂志2013年1月第36卷第1期

3、何权瀛、马艳良。关于“成人支气管扩张症诊治专家共识一文读后感”的回复。中华结核和呼吸杂志2013年1月第36卷第1期