肌瘤会和胎儿一起长大？（选自妇产时间）

整个腹部几乎被十几个鹅卵石样的肌瘤占据，即使剔除了肌瘤，子宫也已千疮百孔，想要怀孕，子宫破裂的可能性太大了。
在临床上这样的大的肌瘤确实不多见，但备孕期间发现小肌瘤的患者却不少见。

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，妇产科门诊有许多备孕或者是已经怀孕的女性，B超检查时发现子宫肌瘤，都会如临大敌，分外紧张，因为担心子宫肌瘤会影响怀孕，造成流产，事实真的如此吗？
下面介绍几个最常见的问题，我们来分析一下当妊娠碰上子宫肌瘤，该何去何从。

妊娠合并子宫肌瘤常见吗？
子宫肌瘤是最常见的女性盆腔肿瘤，属于子宫肌层平滑肌细胞增殖形成的良性肿瘤。

有一项研究发现，切除的子宫标本中，有77%存在子宫肌瘤。12%～25%的生育期女性存在临床症状明显的子宫肌瘤，而绝经前女性平均有7.6个肌瘤。
据统计，妊娠合并子宫肌瘤的患病率为1.6%～10.7%，有研究数据显示，在12708例怀孕女性中有4%合并直径大于3cm的肌瘤，1.6%合并直径大于1cm的肌瘤。
由此可知，子宫肌瘤很普遍，妊娠合并子宫肌瘤自然也是一个普遍现象。


妊娠后子宫肌瘤会长大吗？
怀孕后，女性体内的雌孕激素急剧上升，子宫血供迅速增加，人绒毛膜促性腺激素水平上升，理论上来说，这些因素会刺激肌瘤长大，事实却并非如此。
多个研究结论显示，在整个妊娠期间，50%～60%的女性的子宫肌瘤大小保持稳定（变化＜10%），在22%～32%的女性中会增大，而在8%～27%的女性中反而会缩小。
怀孕后，＞5cm的肌瘤更有可能增大，但这种增大是非线性的，不是持续性增大，大多数增大发生在孕早期，而在孕中期和孕晚期更可能保持相对稳定，增大体积平均为12%，很少有肌瘤体积增大超过25%。

子宫肌瘤会引起流产吗？
子宫肌瘤有大有小，有多有少、有深有浅、位置大小各有不同，所以这个问题没有统一答案，需要具体情况具体分析。
研究数据显示：
部分患者怀孕后，因粘膜下子宫肌瘤而流产的风险会稍微上升，因为这种肌瘤可能会影响受精卵的着床和植入、胎盘形成、改变正常的宫腔形态。

肌壁间肌瘤是否会增加流产风险，目前尚不清楚，存在争议。


浆膜下肌瘤或有蒂肌瘤很少引起不良结局。


如果存在多个肌瘤时，引起流产的风险会上升，具体机制不明，有假说认为肌瘤会影响胎盘形成和子宫内膜血流，从而造成流产。
目前对于肌瘤是否引起流产，较一致的看法认为，关键影响因素是肌瘤的生长部位，而非大小，使宫腔变形的肌瘤会增加自然流产的风险。



妊娠合并子宫肌瘤的症状及处理

1.无症状型：

大多数妊娠合并子宫肌瘤的患者在整个孕期是没有症状的，不需要经常去医院要求做B超看肌瘤大小。
如前所述，怀孕期间肌瘤长大的不多，即使发现长大了，孕期没有症状，也不需要处理，等生完孩子再看。
据统计，90%的妊娠合并子宫肌瘤的女性会发现，在产后3～6个月后肌瘤体积会缩小。少些心理负担，真正需要注意的是平时的症状。


2.有症状型：
少部分女性会有症状，大多发生在早期妊娠的后期或中期妊娠早期，因为该时期肌瘤最容易增大，特别是肌瘤大于5cm时。
主要症状表现为腹痛，多数是肌瘤变性导致。如果怀孕后肌瘤快速增大，可供应的血流减少，肌瘤组织相对缺血，发生红色变性，同时坏死组织释放前列腺素，这样就会引起腹痛，有时也会出现恶心、呕吐或发热。其次，当肌瘤发生扭转时，也会引起疼痛。
疼痛严重时，孕妇和胎儿情况稳定，可以止痛对症治疗，首选对乙酰氨基酚，效果不好时，也可以在权衡利弊的情况下使用阿片类或非甾体抗炎药治疗，多数患者的疼痛可在7～14天内缓解。

选择NSAID疗法时，通常是每6小时口服25mg吲哚美辛，持续可长达48小时。此治疗应仅限于32孕周以前的妊娠，因为吲哚美辛可能会引起动脉导管早闭、新生儿肺动脉高压、羊水过少和胎儿/新生儿血小板功能异常。


如果持续使用吲哚美辛超过48小时，应当每周进行超声检查评估有无羊水过少和胎儿动脉导管狭窄。如果发生了上述任何一种情况，应当停用吲哚美辛或减量为每12小时口服25mg。疼痛复发时，可根据需要重复疗程。
也有病例报告描述，成功使用硬膜外镇痛来控制其他方法难治的严重疼痛。



妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式
首先，必须要说明，子宫肌瘤不是剖宫产指征。
妊娠合并子宫肌瘤，需要根据子宫肌瘤的大小和生长部位的不同做出不同的选择。
一般情况下，对于直径＜6cm的中、小子宫肌瘤，位于子宫前壁、后壁、子宫底，不影响产道，可以阴道试产。但要注意产程进展，同时预防产后出血、产褥感染。

当子宫肌瘤位于宫颈或子宫下段易引起梗阻性难产、怀孕前做过子宫肌瘤剥除手术、有类似剖宫产手术史，建议行计划剖宫产，时间一般选在孕37～38 6周。
在施行剖宫产的时候，通常不建议同时剥除肌瘤，原因如下：
（1）怀孕时子宫迅速增大，血供非常丰富，子宫自身收缩力下降，胎盘剥离后迅速出血。如果此时再行子宫肌瘤剥除，容易发生难以控制的大出血，可能需要抢救，严重时切除子宫。

（2）剥除肌瘤后，需要缝合子宫肌层，过大的子宫会造成缝合困难，增加产后出血和感染的风险，影响身体恢复。

剖宫产同时剥除肌瘤，并非完全禁止，应根据肌瘤的位置、大小、患者的全身情况及术者的技术水平与经验，以安全为前提，权衡利弊，实施个体化方案。

一般认为剖宫产同时行肌瘤剥除手术适用于以下情况：


（1）粘膜下子宫肌瘤；带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤。



（2）肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除术后易行子宫修补者。
对位于阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位者应放弃剔除术。因妊娠合并心脏病、子痫、心衰、DIC等危重患者应尽量缩短手术时间，也不能同时行肌瘤剔除术。
总之，妊娠合并子宫肌瘤是常见的妊娠期合并症，对于有生育要求的女性，建议孕前好好检查，如果发现子宫肌瘤已经大于5cm，建议尽早手术。加强孕期教育，做好科普工作，安抚紧张心理。其次，孕晚期正确选择分娩方式，保证母婴安全是最重要的职责。