乳腺囊肿、导管扩张和乳头溢液的联系和区别

       囊肿、导管扩张和乳头溢液都是乳腺的常见病变。囊肿、导管扩张是B超报告上的“常客”；乳头溢液不能为B超所见，是医生触诊检查时的常见症状。为什么要把这三个病变放在一起讨论？三者有个共同点：液体。囊肿内是液体，扩张的导管也是液体把它撑开的，乳头溢液是液体从乳头孔内流出。而且三者的出现常常是“结伴而行”。因此，有必要分析三者的关系。

囊肿是怎样炼成的

       囊肿来自乳腺小叶的腺泡，成因复杂，到目前没有研究清楚。我翻阅了不少资料，简述如下：1，支持因素的削弱：乳腺的退化从35岁甚至更早就开始了，退化时如果腺体小叶内的特殊间质组织消失太早，残留的腺泡会成为微小囊肿，这是起始因素。2，内部液体的增加：小叶内含有柱状的顶浆分泌细胞分泌液体，以及小导管腺泡内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。如果液体的生成作用如果超过囊壁的重吸收能力，导致微小囊肿进行性扩大，并融合形成大囊肿，直至整个小叶受累。柱状的顶浆分泌细胞将来如果持续分泌，会形成Ⅰ型囊肿，囊液成分类似细胞内液，也含有更高的雌激素、雄激素和表皮生长因子EGF等刺激细胞生长的物质。目前越来越多的学者支持Ⅰ型囊肿轻微增加乳腺癌风险，尤其是顶浆分泌细胞组成乳头状结构时。柱状的顶浆分泌细胞如果转化为扁平细胞或脱落死亡，则形成Ⅱ型囊肿，囊液成分类似细胞外液，TGF-β含量较高。此型不增加癌变风险。另外，绝经前的患者月经周期末由于雌孕激素出现腺泡扩张，可使得囊肿增大更加严重。3，下游流出通道阻塞：上皮细胞或碎片造成的内部阻塞，终末导管扭曲或成角、或导管周围纤维组织压迫导致引流终末导管的堵塞。

导管扩张的扩张史

       导管扩张的病变部位在导管，成因同样复杂，也没有彻底研究清楚。也大致分3个部分的原因：1，支持因素的削弱：轻度导管扩张是乳腺退化的一种表现；孕激素等激素有松弛乳管作用；更主要的是自身免疫因素或细菌炎症引起导管壁弹性破坏。2，内部液体的增加：导管内的脱落细胞或大分子物质崩解后有渗透“吸水”作用。导管内病变的出血或分泌作用。不充分的淋巴引流，导致内容物吸收障碍。3，下游流出通道阻塞：乳头内陷、上皮鳞屑引起的导管阻塞，鳞状上皮化生可能属于先天性异常，导致分泌物滞留。

乳头溢液的“源头活水”

       顾名思义，乳头溢液就是非哺乳期从乳头孔流出液体，原因多样：1，垂体瘤等各种原因导致的泌乳素水平增高，刺激乳腺分泌乳汁。2，月经初潮或绝经时，由于内分泌的改变出现的少量溢液，本质上还是腺体的分泌。3，乳管壁的充血(妊娠晚期)、溃疡(导管扩张症的炎症侵袭)或瘤体(乳头状瘤/癌)的出血。4，管壁病变的渗出，等等。下游导管通畅上述液体就可能从乳头孔流出。

囊肿和导管扩张的相似度比较高

       可见，囊肿和导管扩张比较相似。1，说白了就是水生成多了，下游阻塞无法流出而又支持能力差，只能被撑开了。但部位不一致，囊肿源自上游的腺泡，而导管扩张源自下游的导管，特别是靠近乳头的较大导管。2，初起阶段也都可以是看作是乳腺退化的变现，因此常常在特别擅长观察液性成分的B超上同时出现。3，其管内/囊内细胞在早期可以增生，甚至长成乳头状，轻度增加乳腺癌风险。4，有的管内/囊内细胞后期变得扁平，甚至完全萎缩脱落。5，二者在管壁/囊壁的支持因素进一步削弱后，也都可以内容物渗漏至外周，刺激组织导致化学性炎症，表现为突发的局部红肿疼痛的肿块，如果没有继发细菌感染，可以自行1-2周后消散。长期慢性渗漏，导致管壁/囊壁增厚硬化，甚至继发钙化。6，有的导管扩张可以出现局部特别扩张呈囊性改变。但仔细B超观察，有可能看到囊性改变两端的变细的导管，与囊肿还是有区别的。顺带说一句，导管内乳头状瘤因常有血性溢液一般归为乳头溢液的范畴，典型的乳头状瘤直径只有2-3mm，但较大的乳头状瘤有使所在导管的局部形成囊袋样的倾向，也可为B超发现。

液体的去处：潴留和流出？

       前面说过，乳头溢液除了有“源头活水”，还要求下游通畅，溢液才能流出。囊肿和导管扩张的成因之一就是下游不通。一旦下游通畅了，二者就变成乳头溢液了。囊壁/扩张导管壁有类似气球/自行车内胎的弹性回缩特性，一旦液体流出后就在B超上消失不见了。这好比堰塞湖挖出下游的阻塞物后，水下泻堰塞湖随之消失。

       导管扩张和乳头溢液之间的转变很常见。我在乳头溢液专病门诊常可见到患者B超检查有中央区导管扩张，触诊挤压乳头加负压吸引后如果出现乳头溢液，患者再做B超时导管扩张可以变轻或消失。反之，乳头溢液患者如果不刻意去挤压乳头，液体会留在导管里，形成轻度导管扩张，此时如果B超或磁共振观察发现小结节位于扩张的导管内，有利于导管内乳头状瘤的诊断。在结节周边看到有液性暗区围绕提示位于导管内，是B超或磁共振区别导管内结节和管外结节的主要甚至唯一依据。至于从溢液乳孔注水夹闭乳头后再做B超或磁共振检查，即所谓的乳管造影检查，实际上就是人为的制造导管扩张了。

       囊肿也可以伴有乳头溢液，但由于囊肿形成在最上游的腺泡，距离最下游的乳头孔遥远，所以不常见。有学者在这种病例经导管内注射造影剂发现导管与囊肿确实相通，经化验溢液具有囊内液的成分特点。还有报道，大囊肿在经皮肤插入注射器针头抽吸液体时，由于减少囊壁对下游导管的压迫，诱发囊液经乳头流出。

乳头溢液的独特之处

       乳头溢液从乳头孔溢出，在病情的演变上就多了一个细菌逆流而上的因素，这可以只是带菌状态，细菌还可以顺溢液流出。但如果流出不畅，且内容物适合细菌繁殖，可以导致细菌感染；如果管壁已经由于其它因素削弱或破损，细菌还可以进入管周引起管周炎，即所谓的导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征，这有个更通俗的名字：浆细胞性乳腺炎。

       溢液乳头孔的存在同样有利于经乳头孔进入后的一系列检查和治疗，如超声/磁共振的乳管造影、乳管镜检查、乳管冲洗、病变导管切除活检术、等等。

       三种疾病都有液体生成，液体成分的检测具有重要意义。乳头溢液可以直接取液，做隐血、生化、细胞和细菌检查，最为方便。囊肿较大者，如果觉得有疑问，同样可以经皮穿刺抽液检查，如果是血性成分，提示乳腺癌风险需要手术活检。轻度导管扩张取液就难了，一般无法做这方面的检测。但如果是导管扩张症/导管周围乳腺炎综合征，挤压乳头基本都有溢液，可以参照乳头溢液处理。