开放性脊髓损伤的治疗！

    问：王先生：我是部队基层连队的一名卫生员，某班的一位战士在一次军事训练中，腰背部不幸被铁片刺伤，他自己硬是拔出了铁片，并作了自我紧急包扎。次日到医院检查，我们发现有血水一直从伤口处外溢，X光检查证实有铁片碎屑遗留在伤道内。目前他的右腿活动已不灵活。我想请您给我介绍一下如何进行后期治疗。

空军军医大学西京医院神经外科贺晓生
    答：您的战友腰背部被铁片刺伤，伴有右腿活动不灵活，考虑患有开放性脊髓损伤。开放性脊髓损伤一般分为两类，即刃器性脊髓损伤和火器性脊髓损伤。他的伤属于刃器性脊髓损伤。对于开放性脊髓损伤应尽早实施彻底的清创手术，争取在伤后24小时内进行。清创目的是：清洁伤口，取出异物，取出失活、坏死组织，彻底止血，封闭伤道。术前准备：①作细致的全身检查，以发现可能并存的颅脑损伤、胸腹部脏器损伤、四肢骨折脱位等；②伤部应作X线摄片和CT或MRI检查，以明确脊椎和脊髓的损伤情况；③积极抢救休克，保护伤口；④破伤风抗毒素1 500 U，皮试阴性后肌肉注射；⑤抗生素预防性应用，静脉点滴，入院后即应开始。麻醉：根据脊柱损伤的部位和患者情况选用适当的麻醉。由于椎管和硬膜的完整性已遭破坏，硬膜外麻醉或脊髓麻醉有困难，因此，一般多用局部浸润麻醉或气管插管下全身麻醉。手术步骤如下。①浅层清创：按清创术的要求，清洗创口周围皮肤，并清除浅层的污染组织、失活组织和异物等。②切口、显露：根据损伤的部位和弹道的入口和出口，选择适当的入路。一般常以伤口为中心，依后侧入路或后外侧入路向上和向下延长切口，显露伤道上、下各两节椎板。如伤口远离脊柱，亦可自后侧另作切口显露椎板。切除椎板，即可显露已损伤的硬膜、脊髓、神经根及异物等。此时应进一步切除椎板、关节突或椎弓根等，使缺损的硬膜缺损部分完全显露出来。③深层清创：脊髓显露后，清除脊髓内及附近的血块、异物、碎骨、坏死组织、污染组织和脊髓致压物，并复位移位的骨折片，修整硬膜边缘，准备修复。④修复硬膜：如果可能，应将断裂的神经根修整后吻合。对于硬膜缺损，不可在张力下强行拉拢缝合，应在切口附近取一片筋膜，修复硬膜缺损。腹侧硬膜缺损不易缝合时，可用筋膜覆盖，固定数针。⑤缝合、引流：椎管与胸、腹腔相通的弹道应予闭合。如弹道较大，可用肌瓣转移堵塞。切口可逐层缝合，但弹道出口和入口应置引流（图5-1-3）。术中注意事项：术中应想方设法修复硬膜缺损，并用肌肉瓣将弹道与椎管隔离，以防感染波及脑脊髓组织。术后处理：术后发症防治和综合治疗同闭合性脊柱、脊髓损伤。

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