纵隔非霍奇金淋巴瘤

症状

典型表现为无痛性淋巴结肿大, 超过 50% 的患者有纵隔肿块, 可无症状, 有些则表现为咳嗽、呼吸困难、上腔静脉阻塞症状等。 25% 的患者表现有全身症状, 有些为对预后有重要作用的 B 症状 (发热、盗汗、 6 个月中不明原因的体重减轻超过全身体重的 10%), 其他有疲劳、瘙痒、饮酒后疼痛等

病因

1.病毒感染： 目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。

2.理化因素： 某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。 

3.免疫缺陷： 实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。

4.染色体异常： 淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查

1.询问病史、体格检查： 有无淋巴瘤家族史；有无病毒感染病史及免疫缺陷导致的病史；有无不明原因的发热、消瘦、乏力、体重下降；有无淋巴结肿大；有无咳嗽、呼吸困难等；

2.实验室检查： 实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳 酸脱氢酶、β２ 微球蛋 白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞 学和（或）活检等。 

3.影像学检查： 

1）CT： 目前仍作为淋巴瘤分期、再分期、疗效评价和随诊的最常用影像学检查方法，对于无碘对比剂禁忌证的患者，应尽可能采用增强CT。

2）MRI： 对于中枢神经系统、骨髓和肌肉部位的病变应首选MRI检查；对于肝、脾、肾脏、子宫等实质器官病变可以选择或者首选MRI检查，尤其对于不宜行CT增强者，或者作为CT发现可疑病变后的进一步检查。

3）PET-CT： 除惰性淋巴瘤外，PET-CT推荐用于有条件者的肿瘤分期与再分期、疗效监测、肿瘤残存及复发时的检查；PET-CT对于疗效和预后预测好于其他方法，可以选择性使用。 

4）超声： 一般不用于淋巴瘤的分期。对于浅表淋巴结和浅表器官(如睾丸、乳腺)病变的诊断和治疗后随诊具有优势，可以常规使用；对于腹部、盆腔淋巴结可以选择性使用；对于肝、脾、肾、子宫等腹盆腔实质性器官的评估，可以作为CT和MRI的补充，尤其是不能行增强CT时。超声可用于引导穿刺活检、胸腹水抽液和引流。

4.病理组织检查：

1）形态学： 非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。

2）免疫组化： 可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的免疫组化标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。

3）荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)： 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如Burkitt淋巴瘤相关的t(8；14)易位、滤泡性淋巴瘤相关的t(14；18)易位以及套细胞淋巴瘤相关的t(11；14)易位等。

4）淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术： 淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过免疫组化方法来鉴别的淋巴瘤，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。

5）原位杂交： 如EB病毒编码小RNA (EB virus encoded small RNA, EBER)检测等。

诊断

病理诊断及分类：主要病理特征 是大的、弥漫性生长的异常淋巴样细胞增生，而淋巴 结结构基本被破坏。 ＤＬＢＣＬ 包括多种变异型、亚 组和亚型（ 参考２００８版ＷＨＯ血液和淋巴组织肿瘤分类）。 诊断 ＤＬＢＣＬ 应常规检测的免疫组化标记物 包括 ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＣＤ７９ａ 或 ＰＡＸ５、ＣＤ３ε、Ｋｉ⁃６７，通 常为 ＣＤ２０ （ ＋ ）、ＣＤ７９ａ （ ＋ ） 或 ＰＡＸ５ （ ＋ ）、ＣＤ３ε （ － ）。 大 Ｂ 细胞淋巴瘤确定后，为进一步探讨肿瘤 细胞起源，可以选择 Ｈａｎ 模型（ＣＤ１０、Ｂｃｌ⁃６、ＭＵＭ⁃１） 或 Ｃｈｏｉ 模型（ＧＣＥＴ１、ＦＯＸＰ１、ＣＤ１０、Ｂｃｌ⁃６、ＭＵＭ⁃１）， 也可以增加 ＣＤ５、ＣＤ３０、ＣＤ１３８、ＡＬＫ 等进行鉴别。 年龄 ＞ ５０ 岁者，建议增加 ＥＢＶ⁃ＥＢＥＲ 检测。 最近， 对于 ＤＬＢＣＬ 预后不良因素的研究更加关注双重打 击和三重打击学说，所以应增加 Ｂｃｌ⁃２、Ｂｃｌ⁃６、ｃ⁃ｍｙｃ 的检测，蛋白水平检测有一定的说服力，如果表达强 且广泛，最好再增加 ＦＩＳＨ 检测。

治疗

①Ⅰ和Ⅱ期 ＤＬＢＣＬ 的初始治疗：对Ⅰ和Ⅱ期无 大肿块患者，可以选择 Ｒ⁃ＣＨＯＰ 方案化疗 ６ 个周期 ± 局部放疗 ３０ ～ ３６ Ｇｙ。 对Ⅰ和Ⅱ期有大肿块患者， 可以选择 Ｒ⁃ＣＨＯＰ 方案 ６ ～ ８ 个周期 ± 局部放疗 ３０ ～ ４０ Ｇｙ 。

②Ⅲ和Ⅳ期患者的初始治疗：采用 Ｒ⁃ＣＨＯＰ 方 案化疗 ６ ～ ８ 个周期。 可选择治疗开始前和治疗结 束时进行 ＰＥＴ⁃ＣＴ 检查，根据其结果制订和调整治 疗方案。

③解救治疗：可采用 ＤＨＡＰ 方案、ＥＳＨＡＰ 方案、 ＧＤＰ 方案、ＧｅｍＯｘ 方案（吉西他滨 ＋ 奥沙利铂）、ＩＣＥ 方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ 方案和 ＭＩＮＥ 方案进行解救治疗， 解救方案的选择需考虑患者是否适合进行 ＡＨＳＣＴ。对适合 ＡＨＳＣＴ 的患者，先用解救方案 ± 利妥昔单抗 进行诱导治疗，缓解后行 ＡＨＳＣＴ。 对不适合 ＡＨＳＣＴ 的患者，可进行常规化疗 ± 利妥昔单抗、利妥昔单抗 单药或姑息性放疗。 部分患者仅能接受最佳支持治 疗。 合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植 治疗 。

预后

不良预后因 素，即年龄 ＞６０ 岁、Ⅲ ～ Ⅳ期、结外累及部位数目 ＞ １ 个、体能状态评分≥２ 分、血清 ＬＤＨ 水平 ＞ 正常上限，每一个不良预后因素为 １ 分。 ＩＰＩ 评分０ ～ １分，属于低危组；ＩＰＩ 评分 ２ 分，属于低 中危组；ＩＰＩ 评分 ３ 分，属于高中危组；ＩＰＩ 评分 ４ ～ ５ 分，属于高危组。

预防

主要是针对可能导致恶性淋巴瘤的各种因素进行预防。目前认为正常免疫监视功能的丧失，免疫抑制剂的致瘤作用，潜在病毒的活跃和某些物理性（如放射线）、化学性（如抗癫痫药物、肾上腺皮质激素）物质的长期应用，均可能导致淋巴网状组织的增生，最终出现恶性淋巴瘤。因此，注意个人及环境卫生，避免药物滥用，在有害环境中作业时注意个人防护等。