《肾病高手成长系列》之七——得了高尿酸血

       随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，高尿酸血症患病率达 5％～23.5％，接近西方发达国家水平。对于慢性肾脏病的患者，当肾功能下降，肾脏排泄尿酸能力也降低，更是容易出现高尿酸血症，且痛风的风险明显增加。

       一、什么是高尿酸血症和痛风？

       高尿酸血症定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性>420μmol／L，女性>360μmol／L。

       痛风：单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病。

       二、高尿酸血症分为哪些类型？

       根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（1）尿酸排泄不良型；（2）尿酸生成过多型；（3）混合型。临床研究结果显示，90％的原发性高尿酸血症属于尿酸排泄不良型。

       三、痛风发作了，血尿酸却是正常的，可能吗？

       确实存在这样的情况。可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起高尿酸的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。

       四、得了高尿酸血症怎么办？

       需要从三方面进行处理：改善生活方式、适当碱化尿液，药物治疗。

       五、如何改善生活方式？

       改善生活方式包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。

       1、健康饮食：已有痛风、高尿酸血症的人群，饮食应以低嘌呤食物为主。饮食治疗大约可以降低10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低70-90μmol／L。

       含嘌呤较高的食物包括动物内脏、海鲜、肉汤、鲜豆、坚果、香菇、紫菜、红肉(猪牛羊肉)等，同时还有一些食物虽然嘌呤含量不高，但是会影响尿酸代谢，也会导致血尿酸升高，比如啤酒、蜂蜜、甜食等，也需加以限制。

       2、多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好>2000ml。但如果有肾功能不全，尤其是合并水肿的患者，不建议饮水过多，避免水肿加重，且过多饮水会加重肾脏负担。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。

       3、坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。合并疾病者必要时在专业人员指导下进行运动。

       六、为什么要碱化尿液？

       一般当尿pH值处于6.2～6.9之间时有利于尿酸盐结晶溶解，有利于尿酸从尿液排出。因此，尿pH值6.0 以下时，需碱化尿液。但需要注意的是尿pH值>7.0又会容易形成草酸钙及其他类结石。因此，碱化尿液过程中要检测尿pH值。常用使用碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碱化尿液。

       七、如何选择降尿酸的药物？

       根据病情及高尿酸血症的分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。

       八、常用降尿酸药物有哪些？

       目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物-别嘌呤醇和增加尿酸排泄的药物-苯溴马隆。

       1、别嘌呤醇

       （1）适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。

       （2）用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日 2～3 次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3 周后增至每日 200～400mg，分 2～3 次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100～200mg，每日 2～3 次。②肾功能下降时，如Ccr<60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg／d，Ccr<15ml／min禁用。

       （3）注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。

       （4）不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约 5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。

       （5）禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。超敏反应在美国发生率是 1：1000。比较严重的有 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病（嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、以及主要器官的疾病）。

       （6）建议：已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801 密切相关，亚裔发生超敏反应的风险更大。亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测。

       2、苯溴马隆

       （1）适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于 Ccr>20ml／min的肾功能不全患者。对于 Ccr>60ml／min 的成人无需减量，每日 50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆 6～8天血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇。长期治疗1年以上（平均 13.5 个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。

       （2）用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，每日1次，早餐后服用。用药 1～3 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14以上患者每日 50～100g。

       （3）不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为 1／17 000。

       （4）禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者 (肾小球滤过率低于20ml／min) 及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。

       （5）注意事项：治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于 1500～2000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前2周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9 间。定期测量尿液的酸碱度。

       九、新药非布司他怎么样？

       2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗高尿酸血症的痛风药物—非布司他（febuxostat，商品名 ULORIC）上市，2013 年中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。

       1、 适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

       2、 用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。推荐非布司他片的起始剂量为40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于 6mg／dl（约 360μmol／L），建议剂量增至 80mg。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。

       3、 不良反应：常见药物不良反应主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。

       4、 禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。

       5、 注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。

       十、高尿酸血症能服用中药吗？

       中药治疗痛风及高尿酸血症日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，但目前并没有严谨的循证医学证据予以证实。

       十一、血尿酸的控制到什么程度？

       确诊痛风后，血尿酸的控制目标要长期控制至<360μmol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸<300μmol／L将防止痛风反复发作。

       因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。

       人们发生高尿酸血症的情况越来越多。高尿酸血症与痛风密不可分，并且是代谢性疾病，如糖尿病、代谢综合征、高脂血症及慢性肾脏病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。这个病不进行检查常常无法发现，需要引起我们的重视，本篇内容介绍了高尿酸血症的诊断和治疗，希望对大家有帮助！

       用医学知识武装自己，健康就掌握在我们自己手中！

       （更多内容可以参考：中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识）