2012年ACR痛风治疗指南解读

作者: 刘湘源

        痛风性关节炎的发病率逐年增高，关于高尿酸血症及痛风性关节炎的规范治疗越来越受到人们的重视。2012年美国风湿病学会（ACR）在2011年推出诊治共识的基础上，制定了最新的痛风治疗指南，该指南分为两部分：第一部分是痛风的系统治疗指南，第二部分是急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗，均发表于《关节炎护理与研究》[Arthritis Care Res 2012，64（10）：1431和1447]杂志。此次治疗指南对过去各国治疗指南进行了总结更新，结合最新的文献证据和专家共识，制定出了不同证据级别的治疗方案。 临沂市人民医院风湿免疫科张振春

　　痛风的非药物及药物治疗原则  　　痛风的非药物治疗  　　指南首先强调了患者宣教的重要性，单纯饮食及生活方式干预可在一定程度上起到降尿酸和（或）预防急性痛风关节炎发作的作用。  　　关于饮食控制，指南建议：① 限制短时间内大量摄入富含嘌呤的食物，限制富含嘌呤的肉类、海鲜及果糖饮料的摄入，推荐低脂或脱脂乳制品和蔬菜；② 减少酒精摄入（特别是啤酒、白酒和烈酒），避免酗酒，疾病活动的患者须戒酒，尤其是药物无法有效控制病情进展及慢性痛风性关节炎患者。  　　降尿酸治疗（ULT）  　　非药物治疗适用于所有患者，经非药物治疗血尿酸（SUA）仍＞7 mg/dl者，应予药物。痛风患者ULT目标为SUA＜6 mg/dl；对于痛风性关节炎症状长期不缓解或有痛风石的患者，SUA应＜5 mg/dl。  　　推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）＜50 ml/min者不宜使用。注意，这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。  　　与传统观念不同，指南指出，在急性痛风性关节炎发作期，在恰当抗炎治疗后，可开始ULT。该观点有待国内大量临床资料证实。  　　别嘌醇方案 推荐初始剂量≤100 mg/d（慢性肾脏病4期及以上者为50 mg/d）； 每2~5周渐加量；维持最大治疗剂量（＞300 mg/d）使SUA降至目标值以下，肾功能不全者，只要对其充分宣教及规律监测药物毒性反应，也可按此剂量治疗；建议用药前筛查人白细胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究证实，汉族人群HLA-B*5801基因频率较高，且该基因阳性是别嘌醇过敏高危因素之一，故在国内对其进行筛查或为预防别嘌醇过敏有效手段。美国食品与药物管理局（FDA）推荐的别嘌醇和非布索坦最大剂量分别为800 mg/d和80 mg/d，考虑到指南的全球应用，在此将非布索坦最大剂量调整为120 mg/d。  　　促尿酸排泄药方案 单药治疗首选丙磺舒，其他包括非诺贝特和氯沙坦；尿结石病史为此类药物禁忌证；CCr＜50 ml/min时不宜将丙磺舒作为一线用药；用药前及用药中须监测尿液中尿酸浓度；通过增加液体摄入、碱化尿液及监测尿液pH值预防尿结石形成。  　　联合用药 若经单药治疗后SUA仍不能达标，指南还推荐了联合口服ULT方案，如一种XOI药物与一种促尿酸排泄药物联合使用。对严重痛风、难治性痛风或不能耐受口服降尿酸药治疗的痛风患者，可使用pegloticase。研究显示，pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。  　　血尿酸达标后的长期维持治疗方案  　　SUA达标后的长期维持治疗方案包括：① 预防性的抗炎治疗（详见第二部分）；② 规律监测SUA及药物不良反应；③ 在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。  　　急性痛风性关节炎的治疗与预防性抗炎治疗  　　急性痛风性关节炎发作的基本治疗原则  　　急性痛风性关节炎发作必须采取药物治疗，且最好在发病之初的24小时内开始。如果在ULT过程中出现急性痛风性关节炎发作，不须暂停降尿酸药物。药物选择原则见表1。  　　指南强调了患者教育的重要性，要让患者知道诱发痛风性关节炎急性发作的原因，一旦发作，患者应知晓基本处理原则；另外，要让患者认识到痛风是体内尿酸过度积累所致，只有进行有效的ULT，才能达到理想疗效。  　　急性痛风性关节炎药物治疗  　　NSAID的使用 服用NSAID应遵循FDA或欧洲药物管理局（EMA）批准的剂量足量服用。在传统NSAID不耐受或有禁忌时，可使用环氧合酶2（COX-2）抑制剂，如塞来昔布等，但也有专家指出，COX-2抑制剂治疗急性痛风性关节炎的风险效益比并不清楚，应用时须慎重。  　　患者须坚持使用NSAID直至急性关节炎发作完全缓解。同时患有其他疾病或有肝肾功能损害的患者应酌情减量。  　　秋水仙碱的使用 指南推荐发作后36小时内服用秋水仙碱。鉴于其不良反应明显，目前更倾向于小剂量治疗，即起始剂量为1.2 mg，1小时后再服用0.6 mg，12小时后按预防性抗炎治疗剂量（0.6 mg qd或0.6 mg bid）直至症状完全缓解。中、重度肾功能不全患者须减量。  　　糖皮质激素的应用 指南推荐糖皮质激素可用于控制急性痛风性关节炎症状，1~2个大关节受累者可予关节腔内注射，多关节受累或关节位置不宜接受关节腔注射者可口服泼尼松，不能口服泼尼松者可予静脉或肌肉注射甲泼尼龙（表2）。  　　初始治疗无效的急性痛风性关节炎指南中将疗效不理想定义为24小时内VAS改善＜20%或24小时后VAS改善＜50%。此时，应考虑急性痛风性关节炎诊断是否正确；若诊断无误，可尝试换另一类单药或加用一种药物联合治疗。目前已开始试用生物制剂治疗难治性痛风性关节炎，但白细胞介素1抑制剂的疗效尚未得到专家一致肯定。  　　药物不良事件 指南强调要注意共患病或药物间相互作用导致的药物毒性增加。如痛风患者伴中、重度肾功能不全或肝病时，应注意NSAID、COX-2抑制剂或秋水仙碱的毒性；伴消化道溃疡、感染或糖尿病时，应注意糖皮质激素的不良反应；在进行抗凝或抗血小板聚集治疗时，再用NSAID要注意药物间的相互作用。  　　预防急性痛风发作  　　指南强调，若开始进行ULT，须进行适当抗炎治疗，以预防SUA下降过程中痛风性关节炎再次发作。预防发作首选口服秋水仙碱（0.5 mg或0.6 mg bid或qd，肾功能损害者酌情减量）或口服小剂量NSAID。对上述药物存在禁忌或不耐受时，可考虑使用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10 mg/d）。  　　关于用药时间，指南指出，只要有疾病活动迹象，就应预防性抗炎治疗。若患者存在痛风石、最近有过急性痛风发作、慢性痛风性关节炎或无法达到目标SUA浓度时，均应予药物治疗，具体用药时限未达成一致。  　　■小结

　　2012年ACR指南对规范痛风治疗至关重要，其强调了SUA达标对预防痛风性关节炎急性发作的重要性，提出了对难治性痛风性关节炎可联合应用NSAID和秋水仙碱或秋水仙碱和糖皮质激素，对于使用常规降尿酸药物无效的高尿酸血症可尝试非布索坦等新型药物。