重症肌无力患者如何应对疫情新环境

   

问题1：重症肌无力得了新冠后会加重吗？

  这是患友们询问最多的一个问题。

重症肌无力是一个以骨骼肌波动性无力、易疲劳为主要表现的自身免疫性疾病，较多患者需要长期接受激素或免疫抑制剂的治疗。而感染有可能会挑战患者的免疫系统引起病情波动，是需要各位患友在日常生活中尽可能避免的。因此在门诊时我们时常会跟各位患友宣教——生活中避免感染。这并不仅仅只是针对新冠，也不是仅针对呼吸道感染，而是尽可能避免各类感染，减少感染相关的病情波动，尤其是老年、存在基础疾病的患者更加需要注意。

目前重症肌无力中新冠感染尚无大样本的流行病学数据支持，仍以个例报道和小样本队列研究为主。一项意大利的临床研究记录了2020年初期疫情影响严重的帕维亚地区的感染数据，发现了重症肌无力患者中新冠的患病率（1/88，1.14%）与总人群（4777/546515,0.87%）无明显差异。在法国的全国大样本登记研究中，重症肌无力患者中新冠的感染率为0.96%（34/3558）。首先，这说明了重症肌无力患者新冠感染的总体风险与普通人群相似。

此外，在2020年疫情初期重症肌无力感染新冠的报道中表明约有40%的患者出现新冠感染后的病情加重，与既往报道中普通流感后症状加重的比例相当。而随着新冠病毒流行毒株的毒力减弱（尤其是当下流行的奥密克戎变异株），后续文献中这一比例在14.8%-19.3%。其中可能与感染后病情加重相关的危险因素包括：老年、肥胖、心血管疾病、糖尿病、肿瘤或慢性呼吸道疾病。同时，有报道表明新冠会引机体的炎症因子风暴，部分免疫抑制治疗可以降低炎症风暴、改善新冠预后，因此也推荐大部分重症肌无力患友维持原有药物的使用。

我们建议各位患友莫要为新冠而恐慌，如果真的感染了新冠，就根据新冠的症状进行相应的对症处理，由于个体差异比较大，病毒感染后的症状表现会有差别，不能一概而论。同时，需要对重症肌无力本身的病情进行自判，如果觉得肌无力症状有明显加重，尤其影响吞咽、咀嚼和呼吸时，及时寻求专科诊治。

 

问题2：重症肌无力患者接种了新冠疫苗后会加重吗？

重症肌无力患者在症状稳定期接种新冠疫苗总体是安全的、可耐受的。

两项中国重症肌无力患者接种国产灭活新冠疫苗的真实世界研究提供了一定参考。宣武医院及齐鲁医院分析了107例接受国产新冠疫苗的患者（105例灭活疫苗，2例重组疫苗），有11例患者报告了症状加重（10.3%，11/107），但其中9名患者均在1个月内症状快速恢复，未调整免疫治疗方案，仅有2名患者需要调整免疫治疗（1.9%，2/107），与症状加重相关的危险因素为近6个月内复发或发病不足6个月。唐都医院分析了22例接种的患者，接种4周内仅有2例（9.1%，2/22）出现了轻度症状加重，数天内缓解。

 

问题3：我什么时候可以打疫苗？

  我们建议病情控制稳定的重症肌无力患者接种新冠疫苗。对于存在危险因素的人群，如老年、合并心血管疾病、糖尿病、肥胖等，更应及时接种。当然，如果已经感染过新冠，就不用接种了，因为新冠病毒感染所致的自然免疫能使人体获得更为持久的免疫力。

此外，激素及不同免疫抑制剂的治疗可能对疫苗接种的时效性产生不同影响。选择恰当的接种时机能够进一步保障疫苗接种后的有效性。我们参考了其他免疫类疾病对不同免疫抑制剂使用者疫苗接种策略的指导：

表格整理自参考文献[12]

 

问题4：我得了新冠/流感该怎么办？

一、 做好自我健康监测

 

重症肌无力本身就是一类易波动的疾病，轻度的症状反复无需担忧，需要关注的是持续的肌无力状态加重，以及气喘胸闷、呼吸费力、饮水呛咳、抬头无力等核心症状的变化。

二、 对于常见的流感样症状首选居家管理

1.保证充足的睡眠，增强饮食营养摄入

2.对于发热、咽痛、咳嗽咳痰等常见流感样症状，可参考新冠感染者居家治疗常用药参考表。务必根据说明书服用，切勿过量不合理服用

3.重症肌无力患者勿自行服用可能会引起肌无力加重的部分抗病毒或治疗药物，包括羟氯喹、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素。

 摘自《关于印发新冠病毒感染者居家治疗指南的通知》

图源《人民日报》

三、对于出现肌无力病情加重、胸闷气喘等明显流感样症状、合并复杂基础疾病的患者，需及时接受专科医生评估

    出现以下三类情况时，建议患者朋友可通过在线咨询问或前往医院阳性感染者就诊场所就诊：

    1. 肌无力病情加重时，首选互联网医院或在线咨询，获取用药指导；若出现呼吸费力、饮水呛咳、抬头无力等症状，建议及时至医院就诊。

    2. 流感样症状加重出现胸闷气喘的症状时，及时至医院就诊。

    3. 合并复杂基础疾病时，首选互联网医院或在线咨询，经专科医生判断是否需要至医院进一步就诊评估。

 

总结：对全体重症肌无力患者日常生活的倡导

重症肌无力患者中新冠感染的几率与普通人群相似，感染后出现病情加重的比例与既往报道中普通流感后症状加重的比例相当。各位患友莫要为新冠而恐慌，但依然要尽量避免新冠在内的各类流感等感染事件的发生，尤其是老年、存在基础疾病的患者朋友需要注意。

1. 家庭环境准备：条件允许的情况下配备口罩、一次性手套、酒精消毒剂等个人防护及家庭清洁物资，保证每日开窗通风至少半小时。

2. 个人健康监测：条件允许的情况下配备体温计、指末氧饱和度仪等仪器辅助个人健康状态的监测，关注肌无力相关症状的变化。

3. 出行建议：近期出行时务必佩戴N95/KN95口罩，避免在人员密集的区域较长时间停留，回家后注意手卫生。

4. 疫苗接种：建议病情控制稳定的患者尽快接种新冠疫苗。尤其是老年、合并心血管疾病等高危因素的人群更宜接种。

5. 用药管理：对于常见的流感样症状，建议参照用药说明书对症处理，但需要避免自行使用羟氯喹、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类等可能引起肌无力加重的抗感染类药物。对于出现肌无力病情持续加重、出现胸闷气喘等症状、合并复杂基础疾病的患者，务必及时接受专科医生的评估。

6. 生活管理：莫要恐慌焦虑，保证良好的睡眠和营养摄入。

 

过去3年中，华山重症肌无力团队也在诊疗中帮助感染新冠的重症肌无力患友顺利恢复健康。现今，新冠正在逐步从大流行转向地方性或季节性流行，后续会逐步被纳入常态化的呼吸道病毒。对于各位患友来说，新冠更像是让大家了解如何有效应对日常感染的“举例说明”，帮助我们思考如何更好地进行日常感染的居家管理。

 

  外部环境日新月异，但不变的是我们医患携手、创造美力生活的决心。感谢在过去3年中用心保护自己和家人的各位患者朋友，让我们一切携手走入2023年的新世界。

 

参考文献：

[1] G Solé, et al. "Impact of Coronavirus Disease 2019 in a French Cohort of Myasthenia Gravis." Neurology (2021).

[2] Businaro P, et al. "COVID‐19 in patients with myasthenia gravis: Epidemiology and disease course." Muscle And Nerve 64.2(2021):206-211.

[3] Michala, J. , et al. "Predictive factors for a severe course of COVID-19 infection in myasthenia gravis patientswith an overall impact on myasthenic outcome statusand survival." European Journal of Neurology. 

[4] Digala, L. , et al. "IMPACT OF COVID-19 AMONG MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS: A CERNER REAL-WORLD (TM) DATA STUDY." Muscle and Nerve S1(2021):64.

[5] Karimi N, et al. "Clinical features and outcomes of patients with myasthenia gravis affected by COVID-19: A single-center study". Clin Neurol Neurosurg. 2022 Nov;222:107441.

[6] Mehta P,  et al. "COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.

[7] Ruan Z, et al. "COVID-19 Vaccination in Patients with Myasthenia Gravis: A Single-Center Case Series”. Vaccines (Basel). 2021 Sep 29;9(10):1112. 

[8] Muppidi S, et al. "CARE-MG Study Group. COVID-19-associated risks and effects in myasthenia gravis (CARE-MG)". Lancet Neurol. 2020 Dec;19(12):970-971.

[9] Seok HY, et al. "The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis". J Clin Neurol. 2017 Oct;13(4):325-330.

[10] Li HY, et al. "Safety of inactivated SARS-CoV-2 vaccines in myasthenia gravis: A survey-based study". Front Immunol. 2022 Aug 5;13:923017.

[11] Seok HY, et al. "The Impacts of Influenza Infection and Vaccination on Exacerbation of Myasthenia Gravis". J Clin Neurol. 2017 Oct;13(4):325-330.

[12] 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. "多发性硬化与视神经脊髓炎谱系疾病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识." 中华神经科杂志 55.4(2022):11.

[13] 顾馨瑜,闫翀,周磊,等. 重症肌无力合并新型冠状病毒肺炎(附1例报告及文献复习)[J]. 中国临床神经科学,2021,29(4):421-428.

[14]关于印发新冠病毒感染者居家治疗指南的通知  http://www.nhc.gov.cn/xcs/gzzcwj/202212/2b6c16cc176b4806b399ea5588353b3c.shtml

[15] "保护家人，走出疫情"——华山感染推文

[16] 人民日报：新冠阳性康复必备手册

作者：闫 翀 贺定贤
审校：赵重波 奚剑英