得了“冻结步态”怎么办？

冻结，是帕金森病最严重的运动障碍症状之一，也称为运动阻滞。通常影响腿的行走（冻结步态），但是有时也会影响上肢或眼睑（眼皮睁开或闭合不能）。冻结步态是最影响患者运动能力的症状，往往发生于疾病的中晚期，既严重影响生活质量和社会功能，又给治疗带来诸多棘手问题。

一、冻结步态的定义

冻结步态被定义为“企图行走时或前进过程中步伐短暂、突然地中止或明显减少”。“冻结步态”常见于转弯和步伐启动时，也可见于通过门口、紧张过度或者在做其他事又想迈步时。患者常常自述：“不能行走或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上或被地板吸住，抬脚、迈步困难‘’。最严重时几乎不能迈步，需要他人或拐杖辅助才能起步，迈不开步时可伴有双腿颤抖。

流行病学及临床研究资料显示，半数以上的病程超过 10 年的帕金森病患者经历过冻结步态，随着疾病进展逐渐上升，多发生于帕金森病的晚期，也有 7% 早期特发性帕金森病患者经历过轻度冻结步态。

二、冻结步态的病理生理学机制

冻结步态的发病机制非常复杂，每个人都可能不完全相同，可以分为多种类型（分类的方法不同，尚无统一的分类标准）。在行走的支撑相和摆动相的任何问题，如果足够严重，都可以造成冻结步态。总的来说，冻结步态可能与额叶皮质受损、基底节-脑干环路异常、情绪等因素相关。

有冻结步态的帕金森病患者的大脑额叶皮质明显萎缩，相应区域的脑血流灌注降低。额叶认知功能障碍（转移、注意力、问题解决、反应抑制），特别是执行功能障碍快速进展，与冻结步态的发生密切相关。有“冻结步态”的帕金森病患者存在基底节-脑干神经环路（包括脑桥核）异常。焦虑、惊恐、抑郁等情绪因素可能加重冻结步态。

三、冻结步态的治疗措施

1．药物治疗：95% 的患者冻结步态出现在“关”期，而且“关”期冻结持续时间明显长于“开”期，冻结步态亚型中最严重的运动不能型仅见于“关”期，这些现象均提示左旋多巴可缓解关期冻结步态。故当冻结步态仅或主要出现在“关”期时，通过调整左旋多巴剂量、改变左旋多巴剂型使患者维持在“开”期状态是目前最常规的治疗方法。

增加多巴胺受体激动剂的量、添加儿茶酚 - 氧位 - 甲基转移酶抑制剂，单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺也可以改善“关”期冻结步态。Giladi 等多项研究认为司来吉兰、金刚烷胺可以降低帕金森病患者冻结步态的发生风险，但金刚烷胺对已形成的冻结步态无效。

冻结步态只发生在“开”状态是非常罕见的，治疗较“关”期难，左旋多巴被认为对“开”期冻结步态无效或加重冻结步态，此时减少多巴胺刺激可能减轻症状，但同时会带来震颤等其他帕金森病症状的加重。

由于冻结步态的发生可能与胆碱能等其他神经递质的失衡有关，因此其他的药物例如 L-threo-DOPS（去甲肾上腺素的前体）、5- 羟色胺受体激动剂坦度螺酮、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂、血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂哌醋甲酯等均有报道对某些冻结步态患者有用，但这些特殊的治疗方法还需要经过大量的临床或研究实践。

2．深部脑电刺激治疗： 苍白球内侧部和丘脑底核都有与脚桥核之间的神经联系。苍白球内侧部电刺激对左旋多巴反应性冻结步态也有一定的作用，但是效果不持久；单侧和双侧丘脑底核刺激均可以缓解冻结步态，双侧更有效。丘脑底核-深部脑电刺激可明显改善关期的冻结，对开期则不明显。直接刺激脚桥核可以改善冻结步态但是不能改善其他帕金森病症状，因此极少单独使用，脚桥核与丘脑底核联合刺激，效果还可以但是费用太贵。

3．康复训练：注意力决策和提示被恰当地运用于改善步态和肢体协调，减少姿势平衡中的限制，从而改善患者冻结步态症状。感觉提示训练通过外界或携带式传感器为患者提供节律性听觉、视觉、触觉或精神刺激，弥补本体感觉缺陷，调整帕金森病患者的步态变异率，减少冻结步态。而通过各种舞蹈、拳操和器械等练习，可以帮助调整患者步速、步长，增强运动自动性、协调性和平衡感，使患者的步态也可以得到有效改善，冻结步态发作次数减少。另外，辅助器械(如:拐杖、助步器、轮椅等)也在冻结步态患者的日常生活中起到一定的作用。

作者：

上海长海医院神经内科侯媌媌主治医师

上海长海医院神经外科吴曦副主任医师