念珠菌菌血症如何鉴别？

原创2017-10-11SIFIC循证SIFIC感染官微

检索：陈文森

翻译：倪作为

校对：林凯

编者按：侵袭性真菌感染在医院内一直呈现明显增多趋势，其中最常见的是念珠菌菌血症。对念珠菌菌血症进行早期诊断和治疗对控制其发展及预防并发症至关重要。学习下面这篇文献应该对医务人员的临床实践有所帮助。

利用血清1,3-β-D-葡聚糖（BDG）和降钙素原（PCT）对念珠菌菌血症进行早期鉴别诊断

研究背景：念珠菌菌血症和普通菌血症的临床表现相似，故将两者进行区分存在一定困难。血培养结果作为病原学诊断的金标准，存在敏感性低且培养周期长的缺点。目前，临床正在推广以抗原为基础的快速诊断方法，例如血清（1,3）-β-D-葡聚糖（BDG）试验，尤其适用于念珠菌菌血症的排除诊断，有助于普通菌血症的诊断，减少无效抗真菌药物的使用。

另外，降钙素原（PCT）也有助于鉴别念珠菌菌血症和普通菌血症，PCT对普通菌血症患者敏感而在念珠菌菌血症患者中正常或稍高。该研究在意大利两所大型教学医院中三个ICU病房内展开，通过评估BDG和PCT联合检测，评价其对念珠菌菌血症和普通菌血症鉴别诊断的效果。

研究方法：研究选取2014年6月到2015年12月入住ICU且被诊断为念珠菌菌血症或普通菌血症的成年患者，同时进行BDG和PCT检测。BDG和PCT单独或联合使用时，通过敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、阳性/阴性似然比(LR+和LR-)进行评价。

研究结果：166例病人，其中念珠菌菌血症患者73个（占44%），普通菌血症患者93人（56%），人口学/临床特征见下表1：

上表1显示，82%的念珠菌菌血症患者有中心静脉导管插管，而菌血症患者仅为65%，两者抗菌药物使用史分别为88%和49%，两者明确诊断的住院时间分别是21天和14天，以上差异均具有统计学意义。

念珠菌菌血症和普通菌血症患者的BDG和PCT检测结果分布

大部分患者都在血培养阳性报告前的12小时内或阳性报告后24小时内检测了BDG（139/166，84%）和PCT（143/166，86%）。念珠菌菌血症患者相对菌血症患者的BDG值更高（平均>500VS<80pg/ml，p<0.001），而PCT值更低（平均0.76VS4.32ng/ml，p<0.001），该研究结果中，从菌血症中鉴别出念珠菌菌血症的最佳临界值分别是BDG≥113pg/ml和PCT<1.93ng/ml，如下表3：

讨论：

表2中，BDG值鉴别念珠菌菌血症≥113pg/ml（89%敏感性，84%特异性，81%阳性预测值，91%阴性预测值）和标准的BDG≥80pg/ml（92%敏感性，81%特异性，79%阳性预测值，93%阴性预测值）大致相似，但是最佳的PCT鉴别范围<1.93ng/ml(84%敏感性，69%特异性，68%阳性预测值，84%阴性预测值)和标准的PCT<0.5ng/ml（41%敏感性，86特异性，70%阳性预测值，65%阴性预测值）在敏感性和特异性方面存在显著性差异。尽管分组统计时两者无统计学差异，但可以明显的发现在念珠菌定植患者中，BDG的特异性明显偏低，（78%VS86%，P=0.514），抗真菌药物使用史方面敏感性基本相似（92%VS89%，p=1）。

在念珠菌菌血症鉴别菌血症患者的多变量分析因素中，仅有BDG≥113pg/ml（OR值31，95%CI：11.0-87.7；p<0.001）和PCT<1.93ng/ml（OR值9.5，95%CI3.3-27.1；p<0.001）是两个独立的鉴别因素。

相对于BDG（79%）、PCT（66%）的单独检测，两者联合检测时，当结果均标记为念珠菌菌血症（BDG≥80pg/ml,PCT＜2ng/ml），则阳性预测值（96%）更高。当两者联合检测均标记为菌血症（BDG＜80pg/ml,PCT≥2ng/ml），念珠菌菌血症阴性预测值95%，与BDG单独检测时（93%）相近。

不同的检测结果（当某一项推测为念珠菌菌血症而另一项为菌血症）仅轻微改变检测前两种疾病的概率。

综上，该研究作者最终结论为：PCT和BDG的联合检测对疑似念珠菌菌血症的鉴别诊断非常有帮助。