腰痛的康复建议

腰痛症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。我结合国内外专家共识指南给广大腰痛患者提供一点参考建议

       1 维持活动和卧床 

       在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的对慢性腰痛患者来说是很重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛，防止肌力下降。数十年来，卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而，近年来多项随机对照研究均证实，不卧床休息，并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。比较那些维持活动的患者，卧床休息的患者甚至疼痛程度更高且功能恢复更差。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者，应在症状好转后，鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位，在膝关节和头下各放置一个枕头，将肩部抬高。或者侧卧位，位于上方的膝关节屈曲，在两侧膝关节之间放置一个枕头。 

2 活动方式调整 

        活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要，目的是减轻对神经根的进一步损伤，避免疼痛的加剧。患者应避免 进行会增加脊柱应力的高冲击性运动，避免反复旋转和弯腰的运动。如某一特定的活动会引起严重的腰痛， 或使疼痛明显加重，则应避免进行该活动，而尝试其他活动方式（5级证据）。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练，其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。 

3 回归工作和工作场所的改造 

       回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站，避免搬动重物，避免旋转腰部动作，则可以继续工作。办公室工作的白领， 如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位，则可以推荐其尽早回归工作，如原有的工作强度患者暂时无法完成，在条件允许的情况下，应建议其选择强度更轻的工作岗位。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造，这对预防疾病的复发是有效的。一项随机对照研究提示，符合人体工学设计的工作任务可促进患者回归工作并降低慢性病程的发生率。如需久坐或久站则应经常更换体位，在工作间隙少量多次地起身活动。 使用提供适当背部支撑的椅子，经常对办公椅进行调整，避免在同一姿势下久坐。 

4 正确的姿势 

       久坐，腰部长时间呈微屈体位，频繁弯腰的活动均是不利的。不正确的搬动重物方式，频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时，应下蹲，膝关节屈曲，将物体尽量靠近身体，并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉，防止其拉伤。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿。 

5 床垫的选择 

       中等硬度的床垫应是首选。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优 于硬质床垫。比较硬弹簧床垫，独立袋装弹簧床垫对承托腰部有较好的作用，可维持腰部正常生理曲线。

6 护具的使用 

       腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛，预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担，从而产生躲避行为及活动限制，阻碍患者参与运动。因此，通常不作为常规推荐，而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者，护具的使用仍是有益的。故仅建议患者在持续工作时或一 些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用，并注意需要定时放松。 

7 其他 

        建议患者避免过长时间开车（5级证据）。建议BMI超标患者进行减肥，建议吸烟患者戒烟（5级证据）。 

 

8 运动疗法 

       运动治疗应在康复医学专业人员的指导下，基于康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状，甚至会使病情进一步恶化。 中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产 生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散，影响椎间盘基质代谢，减缓基质退变，运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试进行运动疗法治疗。一项随机对照研究发现，对于存在膝关节以下严重放射痛的患者，根据不同症状进行运动疗法治疗对疼痛的缓解和功能的改善要优于假治疗组（1b级证据）。关于运动疗法的介入时机，因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归，症状较轻的患者大部分可以自愈，而症状过重的患者又无法耐受，故不推荐在发病最初的1—2周内进行运动疗法治疗，如症状不再随时间加重，将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排，尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者，如果没有危险信号，应鼓励尽早开始运动治疗。 运动疗法既可以预防腰痛的初次发生，也可以防止复发。

       关于具体的治疗方案，急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练，而对于亚急性及慢性腰痛，如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。一项meta回归分析发现，包含个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练 的运动方案具有最佳结局。 

8.1 核心肌力训练 

       核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。Bakhtiary等的一项交叉设计随机对照研究表明，4周的核心肌力训练可以减少腰椎间盘突出症患者的疼痛，并改善其功能（2b级证据）。 

8.2 方向特异性训练与麦肯基（McKenzie）疗法 

       所谓方向特异性训练，是指根据患者的个体情况，在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉，其中最常见的就是麦肯基疗法。

8.3 身心训练 

       身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善， 还包含大量的放松技术，符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括：①瑜伽。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。对于慢性腰痛患者，普拉提对疼痛的缓解要优于无治疗及最小量运动。③太极。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。

8.4 腰痛学校 

       通常以小组的方式进行授课，在职业机构内进行的高强度方案。可获得更好的效果，这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息，并进行连续超过2周的腰部运动训练 。有证据显示，对于急性腰痛患者，腰痛学校在短期恢复及重返工作方面的作用要优于接受热疗的患者，但在缓解疼痛和预防复发方面没有显著差异（1a级证据）。对于慢性腰痛患者， 腰痛学校也有一定的积极作用。 

 

9 手法治疗

9.1 脊柱手法治疗 

      脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端，但不超越其解剖学的关节活动度末端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者，可尝试脊柱手法治疗。对于没有明确手术指证的患者，脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。 

9.2 按摩 

       按摩治疗腰痛，中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育。 

 

9.3 牵引治疗

       腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。

10 物理因子治疗

10.1 热疗 

       多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。

10.2 低中频电疗 

       低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激 （transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS）及干扰电治疗。

10.3 弱激光治疗 

       利用632—904nm的单波长光，直接作用于身体表面不适区域。 

10.4 超声治疗 

       超声治疗常用于多种肌肉骨骼疼痛综合征的治疗，通常与其他物理治疗方法联合应用，其作用可能是由于对深层组织加热所引起的。

11 针灸治疗

       针灸对慢性腰痛有效，而对急性腰痛，其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益，故如果患者对其有较高的兴趣，可推荐使用。

12 口服药物及硬膜外注射

12.1 口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药（NSAIDs） 

       根据临床经验，短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用（5 级证 据）。2007年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐，对乙酰氨基酚及NSAIDs类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择（1a级证据）。对于没有禁忌证的患者，推荐使用2—4周的NSAIDs类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用NSAIDs类药物的腰痛患者，对乙酰氨基酚是合理选择。

12.2 硬膜外注射 

       硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年，主要针对存在神经根症状和体征的患者。多项随机对照研究提示，硬膜外糖皮质激素注射治疗可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛患者的症状，但不能使手术率下降 。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选 择，不推荐患者在急性期应用，而对于保守治疗6周以上无效，且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者，可推荐进行注射治疗。注射可为单次或3次，每次注射的间隔不应少于1个月，如果最初的注射不能改善患者的症 状，则不建议继续进行注射治疗，通常不建议1年内在同一 位置进行3次以上的注射治疗。 

13 心理治疗及认知行为疗法 

       对于慢性疼痛患者，应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育，促使其心理状况改善，有助于疼痛的缓解。

13手术治疗

       腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征，或出现严重的或进行性肌肉无力，应由骨科医生进行紧急评估，急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍，尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损，经3—6个月非手术治疗无改善，可以考虑进行手术治疗。 

14术后康复

       术后康复应在康复评定后，根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关，其中微创手术患者的康复可相对早期进行。引起腰椎屈伸或旋转的运动，其开始时间应相对后置，而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行。术后早期，应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下，进行维持性康复训练。