前列腺癌根治术后尿失禁的防治-微创的前列腺癌根治术

前列腺癌根治术后尿失禁的防治-微创的前列腺癌筋膜间和筋膜内根治性切除术南开大学附属第一中心医院泌尿外科刘光明

2018年快要过去了，在今年的我科临床手术回顾中我发现前列腺癌的检出率和手术率明显提高，原因可能要归因于前列腺癌的筛查工作的提高，筛查手段的进步，尤其是目前天津市三甲医院大规模开展前列腺经会阴的饱和穿刺技术更是大大促进了前列腺癌的检查率。那么对于早期的前列腺癌，手术根治性切除是目前最主要的治疗手段，对于高危的还要结合辅助的内分泌治疗，放疗或者化疗。今天我主要谈谈前列腺癌根治术的一个最主要的并发症-尿失禁。

我讲讲今年做过手术的两例患者的典型经历吧。一位是黄大爷，73岁，查体时发现血PSA升高，也就是前列腺特异性抗原升高，这个抗体是前列腺腺体分泌的一种糖蛋白，在炎症、肿瘤时会升高，来看我门诊，前列腺体积约55ml，我给黄大爷做了核磁，核磁显示前列腺右侧前列腺低回声结节，多参数核磁检查结果支持前列腺癌，黄大爷接受了经会阴的前列腺穿刺活检，32针，结果显示右侧8针为前列腺癌，Gleason评分是8分，左侧阴性的，向黄大爷交代了手术后我特意向他表明，术后尿控和性功能的恢复问题。一侧是阳性，尤其是尖部阳性，保留血管神经束(NVB)的可能性不大，但可以根据术中情况左侧做筋膜间的保留NVB手术，但术后性功能可能难以恢复，尿控保留一侧NVB的话会好于两侧都做筋膜外切除的结果。黄大爷接受了腹腔镜下前列腺癌根治术，手术后恢复地很好，患者拆线出院后定期在我门诊做内分泌治疗（每月打一次针，每天口服一片药，和放化疗比较还是比较方便的），黄大爷在腹腔镜前列腺癌根治术后46天尿控基本上就恢复了，但性功能没有恢复，基本没有满意勃起，至多达到2级勃起硬度。黄大爷对尿控结果非常满意，他说基本上白天不漏尿了，晚上起来1-2次，也几乎不再有尿床的尴尬了，目前随访满意。

另外1例是常大爷，排尿困难就诊，以前列腺增生收住院，结果前列腺核磁提示前列腺癌，血PSA5.6ng/ml，f/t0.11,我给安排了经会阴的前列腺穿刺，术后病理显示为前列腺癌，Gleason评分为9分，两侧都有癌。常大爷接受了腹腔镜前列腺癌根治术，术中显示前列腺体积较大，88ml，周围粘连严重，两侧NVB难以分离，且属于高危前列腺癌，故行筋膜外切除的方法做根治手术，术后至今3个月，仍有间断的白天漏尿，咳嗽、打喷嚏会处尿，夜间偶尔有尿失禁。

这是筋膜间和筋膜外的两个病例，今年我们还做过筋膜内的前列腺癌根治术，但筋膜内出血比较多，因此对于合适病例我们会选择性地做一部分筋膜间来提高尿控和性功能的恢复。那么这几种手术方式有什么区别呢？对于尿控的影响又是怎样的呢？

前列腺是在膀胱颈和尿道连接部位的一个腺体，尿道从前列腺中间穿过，在前列腺的尖部也就是前列腺部尿道的远端分布着尿道括约肌，在正常的前列腺的解剖中，前列腺周围的组织结构，包括膀胱前列腺肌、盆内筋膜壁层、脏层、盆筋膜腱弓、耻骨前列腺韧带、耻骨尿道韧带、逼尿肌围等等，对于维持膀胱的位置、控制尿液的排出起着非常重要的作用。

传统的手术观点认为，前列腺的外面有三层膜，前列腺包膜（质韧，向前列腺内伸出分隔，表面光滑）、前列腺筋膜，最外面的是盆筋膜，也叫肛提肌筋膜。前列腺包膜和前列腺筋膜之间有丰富的前列腺静脉丛，前列腺包膜、静脉丛和前列腺筋膜三者在前列腺侧面相互融合，形成前列腺纤维鞘，内侧和前列腺链接紧密，外侧和盆筋膜壁层连接疏松。在前列腺的后外侧，紧贴者前列腺包膜有一层筋膜叫做Denonvilliers筋膜，在底部和前列腺包膜紧贴并融合走形内向前外，在前列腺尖部和前列腺包膜分离构成神经血管束的前内侧面，在前列腺后侧，Denonvillers筋膜和后面的肛提肌筋膜之间为潜在间隙。

对于低危的前列腺癌患者，术前勃起功能正常；Gleason评分  小于3+4；PSA小于10ng/ml；临床分期为t1或t2的患者可在前列腺包膜外，紧贴前列腺包膜进行前列腺根治术，前面讲过，由于前列腺纤维鞘和前列腺连接紧密，这种手术入路必然造成出血比较多，手术视野不清，相当于把前列腺切了，外面的纤维结构、膀胱周围支持结构都保留了下来，这样不用切断耻骨前列腺韧带，不用打开Denonvillers筋膜，不用切开盆内筋膜，术后尿控和性神经的保护会比较好，但缺点是前列腺切除组织仅仅包括了前列腺，如果肿瘤分期较晚，肿瘤细胞恶性程度较高，筋膜内切除有切缘阳性的风险，也就是可能肿瘤切不干净，尤其是对于前列腺尖部保留过多引起术后的肿瘤复发。所以筋膜内切除要严格把握其手术指征。

如果切开前列腺筋膜，沿着Dinonvillers筋膜，在前列腺后方沿着精囊光滑的表面去做，叫做筋膜间，这种技术也可以保留部分NVB，在最大程度切除前列腺的同时可以改善一部分患者的控尿和性功能。如果沿着前列腺筋膜外面做根治，叫做筋膜外方法，筋膜外切除是最大范围的前列腺癌根治术，肿瘤控制效果是最好的，但是术后患者往往都有尿失禁，严重者可能是终生的。当然控尿并不是仅仅和NVB 的保留有关系，术前患者的选择，术中的一些操作技术，比如我今年在自己主刀做的腹腔镜前列腺癌根治术中常用前联合的吊顶缝扎，早期避免过度压迫吻合口，术后的一些药物选择等都对尿控有很大的帮助。

如果是高危的前列腺癌，那么追求控瘤也就是把肿瘤切干净应该是最主要的。我们经常和患者讨论的一个问题是：如果前列腺癌患者面临的选择是1、把肿瘤切干净但可能出现术后尿裤子或者尿床的风险；2、尽可能保留神经血管，最大可能保护尿控和性功能，但面临肿瘤切不干净以后复发、转移的风险。怎么选择？对于低危的和高危的患者可能选择相对容易，但对于很多一侧肿瘤中危或者局部进展期前列腺癌患者，选择就需要充分的沟通了。这时可以根据患者意愿、体重指数（越是胖的患者可能术后尿控就越差）、术前下尿路症状的情况（越是术前有尿频尿急尿失禁等症状的患者，术后出现尿失禁的可能性就越高）、前列腺肿瘤穿刺的结果（我们常规都是经会阴穿刺，这样阳性率较高，发现问题的可能性就越高，曾有外院穿刺10针阴性，我再次穿刺24针1针阳性的病例）、核磁、血PSA等检查的情况综合选择。

总结一下，前列腺癌根治术并不都会有尿失禁，我们今年手术的患者，基本上在1年以后都能达到可忍受的尿控效果，有人会出现压力性尿失禁，如咳嗽、打喷嚏时会漏一点尿，这些都是可控的，术后的一些辅助方法，比如提肛动作训练、M亚型的受体阻滞药剂、贝塔3受体阻滞剂的使用对于恢复控尿减少膀胱过度刺激导致的尿失禁也有很好的恢复效果。

本人门诊时间周二下午、周五上午，欢迎有前列腺癌方面问题的朋友来咨询。

医生简介：刘光明，男，博士学位学历，副主任医师，天津市医学会肿瘤学组委员，天津市中西医结合学会泌尿外科学分会委员，泌尿外科亚专业是泌尿系肿瘤，前列腺癌的经皮饱和穿刺和前列腺癌根治的微创手术、肾癌膀胱癌的微创手术和综合治疗。