乳腺癌的“朝与夕”

隐匿性钙化——悄无声息的乳腺癌

乳腺隐匿性钙化是乳腺隐匿性病变的一种，即常规钼靶X线检查显示乳腺内成簇钙化灶，而临床症状体征阴性的乳腺隐匿性病变。当下乳腺癌已成为危害妇女健康的恶性肿瘤首位。如何更早地发现乳腺癌并给予规范化治疗可以显著提高患者的生存率，而乳腺隐匿性钙化是早期乳腺癌的表现之一。此时患者常无明显临床表现，如何在早期通过钼靶检查筛查发现并判断性质，从而对乳腺癌及早干预成为了本世纪癌症三级预防的重要环节。

国外统计资料表明，约30%～50%的乳腺恶性肿瘤伴有微钙化。在乳腺组织中有钙化的患者乳腺癌的相对危险性是没有钙化者的47倍。钼靶图像上的钙化情况通常有：片状钙化，簇状钙化，细点状微小钙化等。而恶性钙化灶的主要形态为泥沙状、分叉状、细线状，边界模糊，其中有些乳腺癌病例没有肿块影，仅凭典型的恶性钙化特征而明确诊断。在临床实践中细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳腺癌的一个重要的早期表现。根据微小钙化形态、大小、数量和密集度等表现可反映病变性质和范围。微小钙化点可位于肿块内或周围，1平方厘米内总数目6～15枚以上者高度怀疑，尤其是密度不均，大小不等。乳腺钼靶检查可提高对于乳腺隐匿癌、早期癌的诊断率，细沙型钙化常是恶性病变的警报；若同时出现周围结构紊乱，双乳腺体不对称，血管影增粗等征象则恶性病变可能性更大。

近期我科陆续收治了数例因乳腺钼靶检查提示隐匿性钙化灶的患者，术中冰冻病理提示乳腺恶性肿瘤。同时施行了乳腺癌保乳手术、改良根治术。

图1.患者左侧乳房钼靶检查提示存在簇状钙化灶，我科予以手术切除钙化灶所在乳腺腺体，同时将切除的腺体组织送钼靶检查明确钙化灶存在手术标本中。术中冰冻病理提示导管原位癌。故为该患者施行保乳手术，同时术中对癌组织周围上、下、内、外、底五个方向的切缘由我院病理科行冰冻病理评估有无癌细胞残存或浸润。

图2.乳腺癌改良根治术切口范围示意图

早期的乳腺隐匿性钙化灶的发现不仅有助于乳腺癌的早期手术治疗，同时也为保乳手术、腋窝淋巴结清扫手术相关并发症的避免实现了可能。若乳腺癌进展到了一定时期则需要行乳腺癌改良根治术。如图2手术将切除乳头、一部分皮肤、整个乳腺及其腋窝淋巴结的清扫。手术范围广，创伤大，女性不仅失去了第二性征，同时也不可避免的存在手术相关并发症的可能性。在40岁以上的女性进行乳房钼靶检查的必要性可见一斑。

图3.患者乳房钼靶检查提示右乳散在钙化灶，怀疑恶性。在我院介入超声科帮助下行粗针穿刺活检病理明确为右乳导管原位癌。故穿刺定位后行保乳手术治疗。

随着社会环境的变化，外在环境对人体带来许多负面的影响。另一方面新的检查技术手段日益先进。越来越多的癌症患者被发现治疗，也有许多鲜活的生命在我们眼前被夺走。近年来我国女性乳腺肿瘤高发，已引起了各级卫生行政及社会团体的重视。近年来开展的健康教育和科普宣传、“粉红丝带”活动、“女性两癌筛查”活动的持续进行，各方面投入的精力不算少。但是仍有许多患者错过了早期发现治疗的机会，甚至采用了不规范的治疗方式，从而带来了不可想象的后果。这里不得不大力提倡：女性关爱自己从每一步开始，尤其是乳房的检查。决不能放过在检查中那些不可触及、却又悄无声息在生长的乳腺恶性肿瘤。

下医治已病——乳腺癌不容忽视的临床表现

乳腺癌是女性较常见的恶性肿瘤，同时也是一种严重影响患者身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。古语言“上医治未病,中医治欲病,下医治己病”。诸多人类癌症包括乳腺癌早期多数无明显的临床表现，当病情发展到一定程度后才引起重视就医。但仍有极少部分患者当乳腺癌发展到一定程度后仍懵懵懂懂，抑或是病急乱投医导致病情延误，继而影响手术及后续治疗的效果。笔者所在科室曾收治数名乳腺癌病程较长患者。乳腺突发肿块，质硬、活动度差、表明不光滑，个别出现乳腺皮肤酒窝征，乳腺癌肿范围甚至生长至10cm左右。这样的患者收治入院往往需要新辅助化疗行乳腺癌降级降期。甚至数例患者出现了乳腺癌肿破溃，手术需要行切除乳腺腺体、腋窝淋巴结、胸小肌胸大肌在内的乳腺癌标准根治术。

图4. 乳腺癌患者的乳房组织中纤维间质受到侵袭、侵犯皮下或累及乳腺 Cooper韧带，则乳房病灶部位的皮肤表面常出现不同程度的凹陷区，临床称之为“酒窝征”。出现酒窝状的异常改变，说明病灶组织与皮肤粘连。

图5.乳腺彩超提示1.8×1.0肿块，低回声实质占位，边界不清楚，可见肿块周围伸出的“蟹足样”的触角。如此浸润性生长方式的乳腺肿块强烈提示恶性，术后病理明确为浸润性导管癌。

   另有部分老年女性，讳疾忌医或是考虑其他社会心理因素，一再延误乳腺癌病情。肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。当来我院门诊时乳腺癌肿已经破溃渗出，手术切除范围大。甚至因范围过大切除胸壁皮肤后需要行自体植皮术。如图6中我科施行的乳腺癌标准根治术、同期行皮肤移植术。术后兼顾患者的营养状况及心理状态，最好成功治愈，提高患者生活质量。

图6.一名老年女性乳腺癌患者，乳腺癌肿侵犯胸壁皮肤。行乳腺癌标准根治术后胸壁皮肤缺损。我科梁主任同期取患者大腿前内侧皮肤行胸壁皮肤移植。

亡羊补牢，犹未晚矣，不过对于恶性肿瘤却还是以尽早治疗为宜，对于不能明确性质的肿块可以考虑穿刺活检。若肿块偏小，影像学未提示明显恶性可能，注意定期随访。