胚胎反复种植失败是怎么回事？

导读：广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科苏念军

患者在门诊询问：“医生，为什么我做了好几次移植都没有成功呢？”尽管试管婴儿成功率逐年提高，以我中心为例，每个移植周期的临床妊娠率已经达到50%以上，每个移植胚胎的着床率也超过40%。但仍有部分外观正常的胚胎不能在子宫内膜上着床发芽，医学上称之为“种植失败”。

反复种植失败的定义并无统一的标准，过去比较认同的定义为：重复IVF治疗超过 3个移植周期；或者累计移植≥10个高评分胚胎未能怀孕者；或者各中心自定义移植胚胎数目。因为近年来单胚胎移植和囊胚培养技术普及，过去的标准显然不适用了，因此有人提出以胚胎计算的标准，如果累计移植4枚高评分胚胎，或2枚囊胚仍然不能怀孕者。

反复种植失败就像复发性流产一样，仍然是个世界性难题，两者可以视为序贯的不良妊娠结局，其原因复杂繁多，难以鉴别。主要还是从两个方面考虑：胚胎原因和子宫内膜原因。谁为主因，需要个体化分析，制定针对性的治疗方案。

一、胚胎因素

发育潜能好的胚胎在输卵管、子宫瘢痕、甚至腹腔环境下都可以着床，因此胚胎质量是胚胎着床最关键的因素。

1、胚胎形态学评分：目前广泛使用的胚胎形态学评分，虽然方便实用，评分和胚胎着床率有一定的相关性，但不能真正反应胚胎的质量和着床发育的能力。多次移植高评分胚胎未孕的患者可以考虑囊胚培养来进一步筛选胚胎。

2．胚胎染色体异常：胚胎染色体非整倍体是胚胎种植失败的原因之一，对于高龄、反复种植失败、反复自然流产患者，其中特别是有至少一次胚停后绒毛染色体异常的患者，可以考虑进行胚胎植入前遗传学筛查(PGS)筛选出染色体正常的胚胎进行移植。

3、胚胎的生长速度和时相：现代胚胎动态观测显微系统——胚胎微电影技术（Time Lapse），可以在胚胎发育的过程中对其生长速度和节奏进行评估，选出发育时相最正常的胚胎移植。当然这也不是万无一失的保险，该技术尚在临床研究的过程之中。

二、子宫因素

1、宫腔异常：胚胎着床的发生需要合适的子宫内膜，子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫纵膈等各种宫腔病变都可能影响胚胎着床。临床上B超广泛应用于测量子宫内膜厚度、形态、宫腔形态及血流等来评估子宫内膜容受胚胎的能力。宫腔镜手术可能解决或改善部分患者的内膜环境，提高胚胎种植率。

2、内膜血管血栓形成：很多原因，例如凝血系统的基因突变、某些自身免疫抗体升高、血管内皮损伤等，都可能造成胎盘着床处的小血管内血栓形成，使子宫内膜的供血不足，胚胎难以存活。我们常提到的“抗磷脂综合征”和“易栓症”就属于此类原因。但是确诊需要一系列复杂的检查，可以采用抗凝血和抑制血栓形成的药物，如阿司匹林、皮质激素、低分子肝素等预防，有一定的临床效果。

3、输卵管积水：输卵管积水含有各种炎性混合物，如果返流至宫腔，就会干扰胚胎的正常着床过程。对于中-重度输卵管积水，且卵巢功能正常者，我们建议先处理好输卵管，阻断或切除，防止积液对着床的影响。

（图：胚胎着床）

4、子宫内膜异位症：子宫内膜异位症引起不孕的原因有很多，可能会降低卵子质量，改变子宫内膜的环境，影响胚胎的着床能力。一般会考虑药物或腹腔镜手术改善盆腔环境，提高胚胎着床率。

三、免疫因素

1、子宫内膜的免疫细胞活性：有研究发现，全身或子宫内膜局部的自然杀伤细胞的活性异常升高，可能对胚胎具有细胞毒性作用，阻碍着床。可以通过静脉输注免疫球蛋白进行免疫治疗，但是这些结果具有不确定性，疗效还在临床观察阶段，血制品的安全性也在顾虑之中。

2、主动免疫缺陷：这类患者的体内不能产生保护胚胎的主动免疫抗体，对胚胎产生了免疫攻击，就是我们常说的“封闭抗体”缺乏，可以通过丈夫淋巴细胞的注射，诱导自身的主动免疫功能。但是目前我们采用的流式细胞仪的检测方法，并不能真正反映自体的主动免疫状态，因此治疗存在一定的盲目性。

四、其它

1、改善生活方式：

双方的不良生活方式（如肥胖、吸烟、酗酒等）和环境均可能影响胚胎的种植率。通过锻炼、减轻体重、抗氧化治疗、改善生活方式、针灸调理等可能有一定的改善作用。

2、减少促排卵的药物刺激：对不明原因的反复种植失败患者，我们可以采取微刺激或自然周期的卵子准备方案，以提高卵子和胚胎质量。

3、宫腔内膜刺激或宫腔灌注：可能通过微型“损伤”，调节子宫内膜局部的内环境，促进胚胎着床。但是这些方法的疗效还不确定，有待进一步观察。

胚胎反复种植失败原因复杂，分析原因，找出对策，提高种植率，改善妊娠结局是临床医生的探索之路。原因、对策因人而异，我们需要综合分析，个体化使用对策，期待反复种植失败的患者获得更好的妊娠结局！

转自江苏省人医生殖中心