肾脏病中医三焦辨证的思路与方法（2）

3.肾脏病三焦兼证的辨治

肾脏病的三焦兼证是与三焦水火失调，气化失常，气机不畅等基本病理密切相关，但又不能用三焦寒化或热化证进行归类的证候。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

（1）兼食滞证：

主证：腹胀肠鸣，矢气频转，大便稀溏，臭如败卵，舌质红，苔浊腻、脉沉涩或滑。

治则：消食导滞。

方药：枳实导滞散加减。

（2）兼气郁证

主证：胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动；，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息， 腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。

治则：行气解郁。

方药：柴胡四逆汤（自拟方：柴胡20g,黄芩15g，党参15g，半夏12g，枳实15g，白芍15g，郁金15g，青皮15g，生姜9g，炙甘草9。）

（3）兼溺毒证：

主证：面色污秽，胸闷咳喘，气短心悸，泛恶呕吐，纳呆食减，口腻味秽，脘腹痞胀， 神识呆钝，皮肤瘙痒，鼻衄牙宣，舌苔污浊。

治则：芳香化浊，通腑泻浊。

方药：苏叶黄连汤合调胃气汤加减。

（4）兼血瘀证：

主证：定位刺痛、夜间加重，肢体麻痛或偏瘫， 肌肤甲错， 皮肤紫暗有瘀斑或瘀点， 舌质紫暗，舌下络脉色紫怒张，脉涩。

治则：活血化瘀。

方药：桃红四物汤加减。

4.肾脏病三焦病证传变特点：

肾脏病三焦病证与外感温热性疾病相同，均具有“始上焦、终下焦”（《温病条辨》）的传变规律。即肾脏病初期始于上焦，从上焦再传入中焦，最后深入下焦。

由于感邪性质不同，体质类型有异，所以肾脏病的三焦病证的发生与演变不一定都按照上述固定程序。如湿热病邪直犯中道，困阻脾胃，病起于中焦者有之；或已有肾脏宿疾，邪气伏藏，正邪相持，常常在感邪后因加而发，则病起于下焦者亦有之。

在肾脏病发生、发展过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，中焦证未罢而又见下焦证者，故上焦、中焦、下焦病变不能截然划分。此在《伤寒论》六经辨证中称为“并病”；也可在肾脏病的发生、发展过程中，上、中焦病证或上、下焦病证以及三焦病证同时出现，此同《伤寒论》六经辨证的“合病”。

5.肾脏病三焦证治法总则：

肾脏病三焦病证的基本病理主要表现为水火失调，气化失常，气机不畅等。因此，针对三焦的基本病理，当以“斡旋三焦”为三焦证治法总则。斡旋者治理，调节之意。它包括调水火以理三焦，理三脏以助气化，疏肝气以畅气机三个方面。

5.1调水火以理三焦：《素问•阴阳应象大论》“水火者，阴阳之征兆也”。调三焦水火即有燮理人体阴阳之意。从而收到“阴平阳秘”三焦乃治之作用。此乃治疗肾脏病三焦病证重要法度。临床上，在调理三焦水火之时，既要注意水盛火衰，火旺水亏之三焦水火的对立斗争；同时要重视“水中求火，火中求水”之三焦水火的依存、互根，方能收到有的效果。对此，笔者最喜用仲景金匮肾气丸，以其作为调节三焦水火最佳良方。对于火旺水亏者，于此方中少用桂附，多用生地加知柏，可收善补三焦之水者，当从火中求水之效；水盛火衰者，在方中重用桂附，少用生地，则收善补三焦之火者，当从水中求火之功。

5.2理三脏以助气化：三焦是水液运行的通道，三焦运行水液作用，亦称“三焦气化”作用。三焦气化正常是水液代谢协调平衡的保障，若三焦气化失常，则有水泛高原，留中脘，乱二便之病理变化。然而，三焦气化之常与肺、脾、肾三脏息息相关，诚如《本草钩元•人尿》所言：“气化者，三焦为元气之使，乃水中之火，根于肾，际于肺，升降于脾。故下焦治在肾，中焦治在脾，上焦治在肺”。故治疗三焦气化失常当以调理肺、脾、肾为先。其中治肾重调水火，此以肾为水火之宅，火蒸腾水而化生肾气，是肾之气化功能正常发挥，“肾主水”功能不失常度的重要保证。故对于肾之气化失司，肾关开阖失常而引发水肿者，当从调肾中水火以收功，故仲景真武汤温阳利水，猪苓汤育阴利水堪当效法。治脾重在燥湿升清，是以脾喜燥恶湿，而以升为健，脾之运化治水功能的发挥，是以干燥升散之内在状态为前提，故苍白二术健脾燥湿，升麻，葛根升清散津皆可在临床选用。治肺重调宣肃，临床上，肺之宣肃功能主要表现为肺之布散水津，肃降浊液，治理水湿等方面。是肺之气化功能正常的重要体现。故笔者临床上常以麻黄宣发与杏仁苦降相伍，以行肺气而调治节，从而收肺气行，则一身之湿亦随气而行之功。

5.3疏肝气以畅气机：

三焦气机是以三焦水火的升、降、出、入为基本特点， 气机不畅，水火郁滞是产生水湿、湿热的重要因素。肝主疏泄，具有疏通、调畅全身气机，使之通而不滞、散而不郁。故对三焦气机不畅，水火郁滞有疏通，利导和畅达的作用。临床上笔者最喜用自拟的柴胡四逆汤，是方在小柴胡汤与四逆散方基础上略加化裁，以收舒肝理脾，调达气机，通畅三焦之功。验之临床，是方如能恰当运用，确能收到“ 上焦得通，津液得下，胃气因和”之调和肝脾，畅达上下，交通内外之效。

6.肾脏病三焦证的分治：

肾脏病三焦证分治是针对肾脏病三焦病证的各自特点而采用的不同治疗方法：

6.1上焦证宜宣调：以辛散苦降 ，芳香宣化之品， 重在顺应肺之宣降之性，开胸中郁结之气。药用麻黄、荆芥、桑白皮、蝉蜕辛散轻宣肺气；杏仁、炙枇杷叶、旋覆花苦降肺逆；佩兰、藿香、苏叶芳香宣化肺中湿浊之邪等。

6.2中焦证宜疏调：以辛开苦降，疏肝利胆之品，功在辛开脾滞助脾运，苦降胃逆燥湿邪，从而恢复脾胃升降之机，重建脾胃纳化之功。 药如半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、枳实等辛开脾胃郁结之气；黄芩、黄连等苦燥中焦湿浊之邪；更参以柴胡、郁金、茵陈疏肝利胆之药以协调脾胃升降，输化中焦湿浊之邪等。

6.3下焦证宜通调：以淡渗凉清，辛通温运之品， 重在助肾与膀胱气化，渗利下焦湿热之邪。 药用通草、茯苓皮、猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、山栀等淡渗 凉清之品以清膀胱湿热之邪 ；以乌药、桂枝、制附子等辛通温运之品以助肾之气化功能。

肾脏病的三焦辨证源于吴氏三焦辨证理论与方法，并在此基础上有所发挥，以期成为中医肾脏病的辨证论治基本方法之一。在运用本法辨治肾脏病，要牢牢抓助三焦及其所属脏腑的水火失调，气化失常，气机郁滞的基本病理，对上、中、下焦的主要临床证候及其合或并证详加辨识，并结合兼证进行辨证论治。在治疗过程中既要把握斡旋三焦的治疗总则，又要注意三焦分治的区别对待，方能取得较好疗效。