初治免疫性血小板减少性症(ITP)

一、               免疫性血小板减少性症(ITP)诊断

(一)、        目的：确立免疫性血小板减少症一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性。

(二)、        范围：适用于初诊血小板减少病人的诊断及治疗。中国医学科学院血液病医院血液内科李洪强

(三)、        诊断依据：

1.                                     《血液病诊断和疗效标准》（张之南、沈悌主编，科学出版社，2008年，第三版），

2.                                     《美国血液学会关于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):3-40），

3.                                     《英国血液学标准委员会关于ITP的指南》（Br J Haematol, 2003, 120(4): 574- 96.）

4.                                     《International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.》（Blood,2010, 115:168-186.）

(四)、        诊断规程

1.                病历采集

1)     现病史应包括患者起病原因及是否有前驱感染病史及症状，出血部位及程度，粘膜出血应记录具体出血部位及出血情况的详细描述。出现出血症状后第一次行血常规检查的结果，用药及治疗反应，包括出血及血小板变化的情况。注意当地医院免疫相关的检查结果。

2)     既往史、个人史应包括是否有肝炎病史，平时、手术及外伤时出血情况的描述，包括月经是否增多，详细询问是否有出血家族史。

3)     体检应包括：皮肤出血及粘膜出血程度的详细描述，是否有肝脾淋巴结的肿大。

2.                入院检查

必选项目,已开展

1)     常规：血常规（包括外周血涂片、网织血小板IPF）、尿常规、大便常规+潜血

2)     骨髓检查（特别是疗效不佳及年龄大于60岁的血小板减少患者）（儿童新诊断患者除外）

(1)  骨髓分类（并计数巨核细胞）

(2)  N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标

(3)  流式细胞仪免疫表型分析（MDS）

3)     免疫学相关检查：

(1)  ENA抗体谱

(2)  抗核抗体，循环免疫复合物

(3)  免疫球蛋白定量，风湿三项

(4)  血小板特异性抗体及组织相容性抗体检测（输血科）

(5)  抗心磷脂抗体

(6)  感染相关标志物

4)     一般检查

(1)  肝肾心功能

(2)  电解质、血糖

(3)  凝血八项

5)     特殊检查

(1)  消化系B超

(2)  心电图

(3)  必要时胸部X线明确肺部情况

6)     必要时，眼底、口腔、耳鼻喉检查明确出血情况

 

必选项目,未开展

1)     13C呼气试验查幽门螺杆菌

2)     血小板抗原单克隆抗体固相化检测(MAIPA)

 

可选项目,已开展

1)     骨髓检查：

(1)  染色体核型

(2)  骨髓活检病理（石蜡包埋）

(3)  电镜：观察巨核细胞形态的异常

2)     免疫学检查

(1)  血小板相关免疫球蛋白(PAIg)

(2)  血清补体水平

(3)  病毒全项（包括CMV和微小病毒B19）

(4)  甲状腺功能

3)     流式细胞术

(1)  大颗粒淋巴细胞

(2)  淋巴细胞亚群

4)     狼疮抗凝物

5)     直接抗人球蛋白试验

6)     血清铁四项

7)     血清铁蛋白、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素

 

可选项目,未开展

1)     Micro-RNA检测

2)     核素标记血小板生存时间

3)     ELASPOT分泌血小板特异性自身抗体的B细胞检测

4)     ELISA检测血小板生成素(thrombopoietin, TPO)水平

5)     ELISA检测IFN-γ和IL-4水平

6)     ELISA检测BAFF、APRIL水平

7)     流式检测Fas/FasL、B7/CD28、CD40/CD40L、KAR 和KIR

 

3.                ITP诊断标准

1)     至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。

2)     脾脏一般不增大。

3)     骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

4)     须排除其他继发性血小板减少症，如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。

5)     重症ITP：BPC<10×109/L，显著的皮肤黏膜多部位出血和(或)内脏出血。

 

ITP疗效判断标准

1)     完全反应(CR)：治疗后BPC≥100×109/L且没有出血表现。

2)     有效(R)：治疗后BPCI>30×109/L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。

3)     无效(NR)：治疗后BPC<30×109/L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。

4)     在定义CR或R时，应至少检测两次BPC，其间间隔7 d以上。

 

二、              ITP的初始治疗选择

(一)、        初始治疗

1.                                     激素：静脉或口服选择，

1)     糖皮质激素作为首选治疗：注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

(1)  常规剂量：

①     口服：任选其一: 泼尼松1mg/kg/d；曲安西龙0.8mg/kg/d；甲基强的松龙0.8mg/kg/d。有效后减量，2-3月内减停。

②     静脉：甲强龙0.8mg/kg/d，有效后改为口服，2-3月内减停。

③     同时给与质子泵阻滞剂及碳酸钙对症支持治疗

④     判断疗效时间：28天

(2)  短疗程大剂量给药（甲基泼尼松龙1.0g/d×3d，或地塞米松40mg/d×4d）。直接停药，不再小剂量维持。

2.                                     静脉免疫球蛋白：0.2g~0.4g/kg/d。血小板计数升至正常后停用，最长不超过5天

(二)、        急症治疗：适用于严重、广泛出血；可疑或明确颅内出血；需要紧急手术或分娩者。

1.                                     静脉输注丙种球蛋白：0.4g/kg/d×5d或1.0g/kg/d×2d。

2.                                     输注血小板

3.                                     紧急脾切除术

4.                                     重组人血小板生成素(rhTPO)：皮下注射rhTPO 150-300 U/kg，每日一次或隔日一次，疗程7~14天

(三)、        退出路径

1.                                     治疗后血小板仍持续低于20×109/L并大于2周，则退出该路径。

2.                                     发现或出现其它重要合并症

 

其它注意事项

l  治疗副反应及处理：抑酸、补钙、骨科随诊

l  加强止血治疗：雌激素减少月经量；EACA、凝血酶、云南白药治疗局部出血；

l  合并IDA患者的补铁、输血支持治疗

l  免疫抑制治疗后感染的防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素,同时治疗用药的选择应综合患者病情及抗菌药物特点制定。详情参见血液科患者的抗生素使用原则。

l  患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、静脉插管同意书（有条件时）

l  出院标准

1. 一般情况良好；

2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。