逼尿肌-括约肌协同失调和括约肌痉挛的治疗选择

DSD的治疗旨在消除或显著减少外括约肌或者括约肌周围的阻力，其目的是将储尿和排尿压力降低到40cmH2O以下，以防止长期并发症，可以通过药物，手术方式达到这一目的。

（1）导尿术

  间歇性导尿（IC）仍是管理DSD相关症状的主要方法。在治疗因膀胱顺应性降低引起的进行性肾积水时，建议患者仅通过导尿排空膀胱，且在病情稳定前不要尝试自行排尿。为了安全，每天需要足够数量的导尿次数来减少DSD对上尿路的威胁，同时必须教导患者应先将导尿管置于括约肌水平，待括约肌痉挛减少后再继续插入导尿管。对于因DSD引起上尿路损坏而导尿的患者，应进行肾超声检查评估IC在解决肾积水方面的有效性，并检查上尿路结石。如果DSD引起的尿储留导致尿路症状，可在排尿后进行IC来彻底排空膀胱。这种治疗对于充盈性尿失禁患者十分有效，尤其是在夜间。由于过度治疗有细菌定植风险，不推荐在应用CIC的无症状患者中使用筛查尿液培养物。

  对于因不能进行间歇性导尿导致身体状况下降的患者，可以考虑留置尿管。这些情况下推荐使用耻骨上造瘘管，因为留置导尿管会对感觉和活动能力下降的患者产生很大损害。与IC患者类似，不推荐在无症状的留置导尿管患者中筛查尿液培养物。

（2）尿道外括约肌间注射肉毒杆菌毒素(BTX-A)

BTX-A是一种神经肌肉接头处乙酰胆碱释放抑制剂，可使局部肌肉收缩力降低3-6个月。Dykstra DD等人第一个描述了在脊髓损伤的DSD患者中应用外括约肌注射肉毒杆菌素作为治疗方法。11例男性脊髓损伤患者，外括约肌每周注射BTX-A一次，共三周。随访中他们发现7例患者的尿道压力平均降低了27cmH2O，8例患者术后残余尿量平均降低了146ml，且这种效果持续了50天。De Sèze等人进行了一组随机，双盲，利多卡因阳性对照研究，该研究评估了13例因为脊髓损伤导致的DSD患者，他们对比了100单位BTX-A和4ml利多卡因的效果，术后一月随访时发现实验组较对照组残余尿量和最大尿道压力均有明显降低。另外的文献报道BTX-A治疗DSD的整体满意率为60.6%。BTX-A可经膀胱镜或超声引导经会阴入路注入外括约肌部位。药物通常注射在括约肌背侧9点-3点方向之间的2-4个位置。尽管外括约肌注射技术不是标准化的，但是大多数报告仍建议使用100单位的BXT-A。如果通过膀胱镜检查进行注射操作，注射深度要比通常注射尿道内胶原类药物至少深1cm，这样才能是尿道外括约肌肉得到治疗，而不是注射在粘膜下层间隙。 

(3)尿道括约肌切开术

由于留置导管的并发症，对于不能留置尿管的男性DSD患者，外括约肌切除术一直是最传统的治疗方法。这一过程消除了外部括约肌的阻力，人为导致尿失禁，然后用外部工具如阴茎套替代治疗。外括约肌切除术的目的是稳定或改善肾功能，预防尿毒症，降低逼尿肌漏点压，稳定或消除膀胱输尿管反流（VUR），减少或消除留置导管的可能。成功的外括约肌切除术后，70%-90%的患者可以改善膀胱排空状况和稳定上尿路功能。这种治疗方法主要用于男性四肢瘫痪患者，以及保守治疗失败后残余尿量增加和排尿压力增高的患者。目前括约肌切开术最成熟的技术是利用针状电极从精阜近端尿道的11、12或1点钟位置)切开，终点为球部尿道，也可以用环形电极来完成切除患者括约肌切开术后平均残余尿量从术前的210 mL下降到100 mL。持续的肾积水或VUR，多次复发的尿路感染，或自主反射障碍表示外括约肌切开术失败。失败的原因可能是括约肌切开术不充分，导致膀胱排空不畅，从而导致持续性尿路出血和/或尿道狭窄。失败的括约肌切开术的处理建议包括重复括约肌切开术或导管引流。由膀胱颈梗阻引起的持续性梗阻可通过试验肾上腺素能阻滞药物或膀胱颈切开或切除来治疗。由于手术中切口的深度难以测量，可能会出现大出血。根据切口位置的不同，有0%-23%的患者需要输血。前括约肌切开术后阳痿发生率为7%，尿道狭窄发生率为3% -13%，。总的来说，15%-40%的患者随后需要再次进行括约肌切除术。

激光括约肌切除术(Nd: YAG)。为了减少围手术期的失血，还使用激光进行了外括约肌切开术。Perkash等报道用Nd:YAG激光对76例脊髓损伤患者进行了激光括约肌切开术。97.4%的患者失血量小于50ml，术后尿管留置24小时，大多数病人第二天出院。所有患者均随访至少6个月，平均27个月，69例患者(92%)排尿通畅，极少或无自主反射障碍，无明显的症状性尿路感染。7例患者需要在2 - 5个月内重复激光手术。Rivas等用Nd:YAG激光对22例脊髓损伤的DSD患者(3例合并膀胱颈梗阻患者)行外括约肌-切开术，平均手术时间45分钟，平均住院2.7天，术中不需要输血。术后随访12个月，平均排尿压力从87 cm H2O下降到47 cm H2O，残余尿量从122 mL下降到33 mL