关注儿童肿瘤患者骨骼健康

近30年来，儿童和青少年肿瘤疗效得到显著提高，5年生存率约80%。

由于在生长发育期间接受过抗肿瘤治疗，康复者长大后出现远期副作用的风险较大。

这些副作用有可能涉及心脏、胃肠、泌尿、肌肉、骨骼、神经、呼吸、内分泌、性发育、生育功能、第二肿瘤、认知和情感障碍等等，也可能有多种情况并存。

其中，内分泌、代谢和骨骼问题是常见的并发症，发生率达20%~50%。

【肿瘤治疗为何影响骨骼？】
  
内分泌功能障碍放化疗引起性腺损害，性激素减少导致小梁骨和皮质骨丢失。停药后，骨丢失恢复缓慢，或不能完全恢复。

生长激素的缺乏也可导致骨转换减少、儿童生长迟缓和骨密度低。

糖皮质激素的使用儿童大多数白血病和淋巴瘤方案中含有糖皮质激素，有时还用此药来止吐或抗过敏。糖皮质激素最主要的副作用之一正是导致骨质疏松。长期大量使用还可导致缺血性骨坏死。

放疗颅脑、眼眶、颞下、鼻咽部的照射可引起放射性下丘脑-垂体损伤，导致生长激素和中枢性性腺功能减退。

盆腔、全腹、腰骶棘放疗或联合烷化剂化疗，也可引起外周性腺功能减退。性激素分泌不足会导致骨骼问题。

甲状腺受到照射可致甲亢，通过激活破骨细胞活性导致骨质疏松。

局部和全身照射还可能通过损伤骨髓而直接影响骨密度。

活动减少因各种原因而活动减少或肢体制动，可导致废用性骨质疏松症，引起骨折或愈合失败。

营养不良因放化疗反应而进食少，导致骨骼生长所需营养缺乏。

【常见肿瘤患者骨质疏松情况】
  
急性淋巴细胞白血病由于疾病本身特性以及使用较多糖皮质激素和甲氨蝶呤治疗，部分患者还接受造血干细胞移植、颅脑或睾丸辐射，因此骨密度降低较常见，骨折发生率为18.5%。

淋巴瘤淋巴母细胞淋巴瘤治疗方法与急性淋巴细胞白血病相近，副作用也相近。其余淋巴瘤患儿大多数在随访期间骨骼缺陷不明显，风险较低。

骨肉瘤由于化疗、营养缺乏和运动较少，骨质疏松和骨折风险较高，而且出现较早。

尤文氏肉瘤化疗和少运动会影响骨微结构，导致骨密度低和骨折风险。

脑瘤存在多种危险因素导致骨骼并发症，包括体力活动减少、糖皮质激素治疗、生长激素缺乏、因全脑和脊髓照射引起的促性腺功能减退等等。儿童脑瘤康复者中，1/3的患者出现骨密度减低。

神经母细胞瘤因多数需要接受造血干细胞支持下的大剂量化疗，会有身材矮小和骨质疏松的发生风险。

【如何预防？】

最近，美国领衔的儿童肿瘤组（COG）制订以下指南，预防儿童肿瘤康复者骨骼问题的出现。

肿瘤治疗结束两年后开始密切监测骨骼健康，进行专门的影像和实验室检查。

监测患者维生素D水平，保证食物中维生素D和钙的摄入。

制定长期的、积极的体育运动计划。

当已出现骨密度减低（Z评分<2或T评分<2.5）或需要长期使用糖皮质激素时，使用双膦酸盐等药物抑制骨质吸收，提高骨矿物密度，防止骨骼问题继续恶化。

如有内分泌激素缺乏，补充相应激素予以纠正。

【如何治疗？】

保证饮食中钙和维生素D的摄入量。避免吸烟、喝酒和使用过多咖啡因。

坚持体育运动，这是儿童骨密度增长和成人骨密度维持的重要因素。

当生长激素、睾酮或雌激素缺乏，用相应激素替代治疗。

使用双膦酸盐抑制骨质吸收，促进骨骼生长。

糖皮质激素导致的骨坏死尚无有效治疗方法。可通过核磁共振或基因检测等早期识别和降低骨坏死的发生。

可见，多种因素可使儿童肿瘤康复者出现骨健康问题。在肿瘤治疗过程中应尽可能减少这些因素对患儿成年后骨骼的影响。同时应对骨密度进行长期随访，以防止骨折的发生。

未来可开展更多研究，确定出现远期骨并发症的高危群体，以便采取适当的预防或治疗措施，减少骨折等并发症的发生。