血液透析患者如何优化铁剂治疗
2020年03月04日 8476人阅读 返回文章列表
静脉铁剂（IVI）的应用对于贫血的治疗尤其重要，为减少红细胞生成刺激剂（ESAs）使用，IVI在ESRD使用一直在增加（见图）。美国布莱根妇女医院的Charytan等分析了其在维持性血透患者中安全性和有效性，并提出下一步研究方向。
铁是血红蛋白、肌红蛋白和其他参与氧化还原反应酶类的必要成分。铁的绝对缺乏对机体产生广泛而系统性的影响，包括疲劳、舌炎、不宁腿、异食癖等，在无明显贫血症状时可能会影响体力。最重要的，新生成网织红细胞时足够的铁供应对于红细胞的血红蛋白是必要的。由于血液透析回路、消化道及抽血化验等因素造成持续铁流失，大部分透析患者存在铁缺乏。
铁过量同样面临挑战。大多数接受ESAs和IVI补充的血液透析患者磁共振成像显示肝脏铁过量。有研究显示，80%的患者有过多的铁磁共振成像，30%患者有严重的肝铁过载现象。
应该指出的是，在ESAs出现以前主要以输血治疗肾性贫血，ESAs及静脉补铁广泛应用于肾脏科改变了这一局面，可以由此减少输血带来的感染风险（特别是丙型肝炎）等不良事件。
静脉补铁治疗可以减少ESAs的使用。一项对比血液透析患者静脉补铁及口服补铁疗效的随机对照试验表明，静脉补铁可以减少46%ESAs使用剂量，随后的研究中发现给予常规补铁量（通常是每周1次）可减少ESAs的需求。目前的主要问题有：铁治疗剂量的掌控，最佳给药方案和预期治疗效果的评估。
在静脉补铁过敏反应评估方面最有帮助的研究由迈克尔等人报告。采用双盲，直接观察2,534例血液透析患者静脉注射葡萄糖酸钠铁或安慰剂。两组各有一例患者出现过敏反应，可能与过敏有关的事件发生率分别为0.4%和0.1%。结果表明，非右旋糖酐铁过敏发生率较低，易于处理。
最近报道的缺铁性贫血与非依赖透析的慢性肾脏病患者的研究中评估626例静脉补铁患者，透析前慢性肾脏病患者静脉补充蔗糖铁或口服铁剂52周，两组之间死亡率、心肌梗死率、感染率没有显著差别。
关于IVI安全性的流行病学研究也有报道。kalantar Zadeh等人研究了58,058例透析患者，每月使用＜400mgIVI患者死亡风险低于无IVI应用的患者。相反，每月剂量>400mg的患者死亡风险增加。随后，kshiragar等人研究了117,050例血液透析患者，发现IVI剂量和心肌梗死、卒中或死亡的短期风险无关。
静脉补铁与感染有关。霍恩等人的一项前瞻性观察研究中，法国19个中心988例血液透析患者6个月有51例发生菌血症，但菌血症的发生既与IVI剂量无关，也与血清铁蛋白浓度无关。Brookhart等人最近使用DaVita的数据研究117,050例血液透析患者。与低剂量补铁相比，较高剂量补铁的患者感染相关的住院和死亡风险增加，高血清铁蛋白与高铁饱和度结合的病人感染相关的住院风险最高。Brookhart等人还发现，与维持治疗相比，大剂量药物治疗具有更大的感染风险。
目前缺乏研究静脉补铁长期后果的临床试验，而流行病学研究提出以下问题：透析患者IVI对死亡率、心血管事件发生率、感染和组织过量铁蓄积有何影响。体外实验证实IVI加重氧化应激、促进炎症反应、血管内皮功能紊乱。现有数据仍不足以对IVI单一最大剂量、每周频率和累积剂量等做出明确建议，也不足以支持在铁剂使用明确禁忌之上的铁指标给予特定限制。然而，目前仍不清楚减少IVI使用是否会改善心血管疾病及感染的预后，以及是否会增加潜在的输血率，从而带来危害。
有必要进行更多随机对照试验以解决目前面临的静脉铁使用策略、剂量、安全性及生物标记等问题，该类试验需比较死亡率、心血管事件、感染率、住院率之间的差异。与腹透患者相比，血透患者人群众多、失血更多，需要使用铁剂的也更多。因此，针对血透患者的临床试验是今后尤其需要关注的方向。
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