失眠不寐良方——温胆汤

   春分已过阳气渐渐升起，临证发觉失眠不寐病人也多了起来。随手翻阅案头《古今医案选录按》，里面记载一例失眠病例和大家分享一下并谈谈自己临证感想。
    汪石山治疗一女，年15，心悸常常感觉好像有抓捕她，趴在母亲怀里，周围数个丫头守护，还是心悸惊恐，整夜的不能入睡。请来好多医生来诊治，都说这病在心，药用安神丸，镇心丸，四物汤等，结果没有效，病人还惊恐不能入睡，或入睡即惊醒。后来请来名医汪石山，汪诊脉，脉细弱而缓，如是说“这胆病啊！”随后开出方药“温胆汤”，病人服后安然入睡，诸证悉除。
    我们来看看这个温胆汤为何如此神效，服之即安然入睡。汪石山是为何诊断属于胆病？
    温胆汤出自宋代名医陈言（字无择）的《三因方》，为传世名方，由陈皮，半夏，茯苓，枳实，竹茹，甘草及生姜大枣组成。所治疗疾病病机是三焦气郁津凝，痰热为患，此方原治“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或有亦相，遂致心惊胆慑，…心虚烦闷，坐卧不安。”惊悸不寐是本方主证。此方治疗心悸失眠是少阳三焦津气不利，气郁化热液聚为痰，痰热阻滞少阳三焦所致。少阳三焦为痰热阻滞，则阴阳升降出入的通路被阻，故阳不能入阴，则不能寐，即入睡困难。加之痰热侵扰心胆，则心悸易惊。
    恢复三焦津气出入正常，必须化痰行气。方中半夏燥脾湿而祛痰涎，陈皮化湿浊而复脾运，竹茹化痰涎而清郁热，茯苓渗水湿而通水道，令脾运健而湿痰去，水道通而津液行。痰阻气必滞，治痰必行气，故用陈皮之辛香以醒脾利气，枳实之苦泄以下气消痰，则津行气无阻。少用甘草和胃健脾，姜枣调和营卫，合而用之，能清热化痰，理气行滞。
    胆与三焦同属少阳，故汪石山诊为胆病，实则肝胆湿热，阻滞三焦，卫气不得出入，加之肝胆相火，滋扰心神，故失眠惊悸。
    此方治疗失眠可临证加减，估计汪石山也有所加味。《证治准绳》里的“十味温胆汤”，加了酸枣仁，远志，五味子，熟地黄，人参治疗心胆气虚触事易惊，心悸烦闷，四肢浮肿，饮食无味。失眠不寐，坐卧不安。而《古今医鉴》的“高枕无忧汤”加人参，石膏，麦冬，龙眼肉，酸枣仁治疗心胆虚祛，昼夜不睡，百方不效，服此一剂如神。本人在临床治疗顽固性失眠不寐时，遇到类似病机也喜欢应用温胆汤，并随证加减。如加重镇安神的龙骨、牡蛎、珍珠母，清热安神的黄连、栀子，养血安神的地黄、当归、首乌藤。再按大自然阳气升降规律适时服药。临证效果非常满意。
    汪石山是明代名医，这个医案记载比较简略，既然用温胆汤必然有温胆汤的主证即痰热互结病理变化，必见失眠惊悸，失眠不寐或胸闷口苦舌苔黄膩脉数等。这些证像才是痰热辩证依据，也是应用温胆汤神效的依据。
    这里再跟大家分享一下中医是如何认识失眠的，失眠发病机理是什么。首先确定的是属于心病。心有两个功能，一主神明，二主血脉。神明病变就会失眠、惊悸、健忘、多梦、烦躁等。失眠基本病机就是阳盛阴衰，阴阳不交。病理变化是一阴虚不能纳阳，二阳盛不得入阴。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。
      实证的滋扰心神的热邪有两种，一种是心本身的热邪，即心火，叫君火，心是君主；另一种是就是肝胆之火，也叫相火，肝是宰相。本例病人心神不安当是相火肝火，扰乱心神不安惊悸惊恐，另一个原因就痰浊阻滞三焦，阳气不得入内，故失眠不寐。虚证是属于阴血不足，心失所养，年老体衰的精血不足，阴虚火旺，不能入睡，易醒，早醒，多梦，又需另当别论。