骶前盆腔肿瘤的诊治

在骶、尾骨之前和直肠之后有一骶前间隙，其上界是腹膜盆腔反折，即直肠膀胱或子宫陷凹底部；其后下方是肛提肌和尾骨肌；两侧为输尿管和髂血管。发生在这一间隙内的肿瘤称为直肠后或骶前肿瘤。由于组织结构复杂，肿瘤类型较多，但临床上发生率较低，根据美国的Mayo Clinic记录，住院病人中约1/40000。

    【临床表现】河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

    症状多变，早期较小时往往无症状，逐渐长大或囊肿继发感染时，可出现多种症状，其中最常见的是低位背痛，长期坐椅可增加疼痛，可向直肠、臀部或大腿内侧放射，大便秘结常见。由于肿瘤压迫膀胱，可引起尿潴留或尿频。真正的大便失禁或尿失禁少见，但当浸润性肿瘤阻断交感和运动神经通路时可以发生。

    症状存在时间多较长，根据Jao120例的分析，诊断成立前，平均已存在症状12个月，个别报道有存在40年之久者。一般恶性肿瘤比良性肿瘤有较多症状，如Jao组中良性肿瘤69例，恶性肿瘤51例，有疼痛症状者共72例，恶性肿瘤占45例(62%)。有大便习惯改变，良、恶性病人共39例，其中恶性肿瘤占25例(64%)。有下肢触痛感者39例中，26例为恶性(67%)。

    先天性囊肿多表现有肛管直肠问题，Howki-ns报道40例，其中15例(38%)表现有复发性肛周脓肿和脓窦，另有5例窦管在检查时才发现。14例(35%)，曾进行过1次或多次肛旁手术，只有5例(12%)无症状，肿块在普查中发现。

    对骶前存在的感染，究竟是肛周脓肿延伸或感染的骶前囊肿，有时鉴别存在困难，有五种情况提示存在着骶前囊肿；①直肠后间隙复发性脓肿；②以前认为的肛瘘经多次手术未愈；③当一个肛周或直肠窦管存在时，但不能确定一个原发开口；④存在肛后小凹；⑤尾前区固定或局部饱满。从肛门或肛周窦内拔出毛发或干酪样物，亦提示在深部存在着骶前畸形，在女性病人中尤应提高警惕。

    【肿瘤种类】

    按解剖学和病理学可分为4类：①先天性畸形，如上皮囊肿、粘液分泌囊肿、畸胎瘤、脑膜膨出等；②神经原性，如神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、神经鞘瘤、成神经细胞瘤、节细胞神经瘤等；③骨源性，如成骨肉瘤、巨细胞瘤、骨软骨瘤、Ewings肉瘤、骨髓瘤等；④其他，如脂肪瘤、纤维肉瘤、血管瘤、淋巴瘤等。根据1985年Jao报道的目前最大的一组病例，共120例，其中先天性畸形最多见达79例，占全组65%；神经源性14例，占12%骨源性13例，占11%；其他14例，占12%。男性46例，女性74例，女性较男性为多。脊索瘤根据1949年Lovelady和Dockerty分类，归属于先天性，亦有人主张属骨源性。脊索瘤为恶性肿瘤，由胚胎时脊索发生，生长在骶骨和脊柱，以骶尾部最多，常见于中年男性。脊索瘤初起时有外膜，生长较缓慢，以后包膜破裂，向周围浸润，并可由淋巴和血管侵入附近组织，并可转移至淋巴结、肝、肺、胸膜等。手术切除后，由于广泛浸润，局部常有复发。骶前肿瘤中以先天性囊肿常见，囊肿中以皮样囊肿最常见，内含鳞状上皮和皮肤附件，故可以有毛发，而上皮囊肿只含鳞状上皮而不含皮肤附件。有些学者曾将皮样囊肿归属畸胎瘤，其实畸胎瘤虽亦为先天性囊性肿瘤，但多数是部份囊性，部分实质性，且由三种原始胚层组织演变而来，不仅可有毛发，且可有骨、软骨和牙齿等。在骨源性肿瘤中以巨细胞瘤最常见，女性多见。在其他肿瘤中以淋巴瘤多见。

    【诊断说明】

    首先从上述病史中得到提示，应立即进行肛指检查。应该说几乎所有骶前肿瘤，均可从肛指检查中触及。Jao组病例中有97%病人可触及肿块。一般临床医师习惯用手指检查肛门括约肌，直肠粘膜，男性病人前壁的前列腺，但应将手指转向后壁，注意触摸骶骨前面以及尾骨尖，有时虽然仔细触摸，小的柔软的肿瘤，亦易漏诊。除手指检查外，还需视诊有否肛门小凹，瘘管口或皮肤损害，这些情况可能与深部的骶前肿瘤伴存。一旦疑有肿块，进行直肠镜检查，可以排除直肠粘膜病变。此外放射造影和活组织检查有助于确立诊断。

    放射造影：有很多检查项目，根据情况选用，如骶骨平片、钡灌肠、脊髓造影和CT等，对不同病变有助诊断价值。骶骨平片有时有典型特征性表现，如约有2/3的骶尾畸胎瘤，软组织肿块阴影中有钙化，79%恶性肿瘤有额骨骨质破坏。钡剂灌肠可确立有否骶前肿瘤以及其与直肠或结肠的关系，如肿瘤较大，直肠可能有移位。脊髓造影可明确是否与脊膜下腔有关系，并可观察骶骨有否缺损。盆腔CT是最确切的术前放射检查，Friedman报道认为CT比其他X线造影，更具特征性。Jao病组中有20例做了CT检查，所有病变即使是小的囊肿亦能检出。

    术前活检：经皮或经直肠粘膜进行活检，应该说有组织学依据是最可靠的诊断，但只适宜于实质性肿瘤。对恶性肿瘤，术前活检伴有高的复发率(尤其是脊索瘤)，并且由于所有病变均应手术切除，组织学诊断很少能影响手术的决定，因此，只有对一些由于存在转移性病变或局部广泛浸润，已预先排除根治性切除的可能时，才考虑做活检。囊性病变，术前不应作活检或穿刺，如病变是脊膜膨出，穿刺不仅因液体很快又积聚，而且可能造成致死性脑膜炎。良性囊性肿瘤，穿刺活检可引起继发感染，造成切除手术困难，复发率亦增高。

    【治疗说明】

    一旦诊断成立，即有手术指证。实质性肿块常是恶性，囊肿可能继发感染而使手术困难，囊性肿瘤亦可能恶变，因此应争取尽早进行手术。手术切除的目的是去除病灶，一般伴有极低的术后并发症和手术死亡率。

    1885年，Kraske首先创用后侧进路，一直延用迄今。1940年Mixter成功地进行骶尾脊索瘤的根治性切除，并保留直肠和膀胱功能。1944年Brindley指出，这种手术应由神经外科、骨科和普外科医师协作，才能取得更好的效果。在骶尾骨上作纵切口至尾肛韧带，分离并使尾骨上翻，骶骨从骶前间隙上游离，仔细分离直肠和盆腔器官，这部份手术操作由普外科医师进行，骨科医师进行骶骨、髂骨切除，神经外科医师负责处理延伸脊膜内或脊膜腔内肿瘤，并尽量保留第2、3对骶神经和有价值的骨盆神经，以免影响肛门和膀胱括约肌功能。