什么样的皮肤黑斑提示胃肠道有息肉？

古近代的文人骚客，经常因为练字撰文过于专心，误将墨水当成茶水或者调料吃进肚子却浑然不觉（图1）。满口含墨的样子也是满腹经纶的最直观的体现。

图1. 王羲之吃墨（口中含墨腹内有货的代表）

然而，医学上也有一组“口中含墨”的疾病（图2），有些确实也提示“腹内有货”，即肚子里面胃肠道中有息肉或者肿瘤，比如家族性黑斑息肉综合征（家族性粘膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病，Peutz-Jeghers综合征或PJ综合征）。这组疾病中，口中所含的“墨”实际上是皮肤的黑色素沉着斑，通常也叫皮肤黑子（lentigines）。这样一组以口周或口腔里面黑色色素沉着斑为主要表现的疾病，外观有时十分相似，实际上内在的临床表现却千差万别，有些会伴有胃肠道多发息肉，导致肠套叠和/或严重肠出血，有些会合并多发内分泌异常或者心脏粘液瘤，也有些仅仅是皮肤表现不合并任何内脏系统异常。本文将教您如何从皮肤的黑斑的细微差别中正确分辨出这些疾病，从而根据疾病的特点制定并发症的监测和治疗方案。

图2. “口中含墨”的疾病，口唇及周围皮肤多发性黑子

1.家族性黑斑息肉综合征（PJ综合征）：这是一种由于STK11基因突变导致的遗传性疾病，典型表现为出生不久后出现口唇粘膜、肛周、掌跖部位黑斑。该疾病“口中含墨”的特点是唇红及周围皮肤、口腔颊粘膜、硬腭、牙龈都可以有色素沉着斑，多数患者可以出现鼻部、鼻周、眼睑周围、肛周、手掌和足底多发黑斑（图3-5）。黑斑可以在青春期后开始减淡，大部分患者在30岁左右唇部及口周的黑斑可以完全消退，但口腔粘膜黑斑持续存在。家族性黑斑息肉综合征的患者是这里面唯一“腹内有货”的，患者通常会在8-10岁开始出现胃肠道息肉（图6），可见于从胃部到直肠的所有胃肠道内，甚至是泌尿道中，但通常以小肠息肉为最多见，息肉可以数个到数十个，直径在0.5cm到5cm甚至更大。肠息肉最常见的症状是肠套叠（通常以急腹症即急性不能缓解的腹痛为表现），其次为肠出血，通常在做大便常规检查时候可以发现隐血。长期出血可以导致严重贫血。胃肠息肉需要定期进行肠镜检查，监测是否有恶变情况，必要时可以直接进行息肉切除。此外，本病患者出现恶性肿瘤，特别是胃肠道肿瘤、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤风险明显增高，需要定期随访监测，避免出现严重后果。

图3-5. PJ综合征典型口唇、颊粘膜及手指黑斑表现

图6. PJ综合征小肠多发息肉  

2.劳吉尔综合征（Laugier-Hunziker综合征）：这个疾病的皮肤表现和家族性黑斑息肉综合征十分相似，都是以口唇及口腔粘膜黑斑（口中含墨表现）为主要表现，同时会出现手掌、足底及甲的黑斑（图7-10），不仔细检查与家族性黑斑息肉综合征几乎无法区分。不过，其实这两个疾病从皮肤表现上还是有细微区别的，包括：1）劳吉尔综合征一般成年后才发病，而家族性黑斑息肉综合征多数在婴幼儿期就开始出现色素斑；2）劳吉尔综合征的色素斑一般不会累及口周皮肤，多数以唇红为界限；而家族性黑斑息肉综合征口周、鼻周、眼周出现黑斑十分常见；3）劳吉尔综合征可以出现甲黑线或者甲母痣（图 ），这在家族性黑斑息肉综合征几乎不会见到。仔细询问和检查，发现这些细微的差别可以避免不必要的有创检查。因为劳吉尔综合征是典型的腹内“没”货的疾病，这是一种良性的色素异常性疾病，不会伴有肠息肉。临床上很多医生不能正确认识劳吉尔综合征和家族性黑斑息肉综合征，从而让所有“口中含墨”的患者去进行十分痛苦的肠镜检查，以了解是否“腹内有货”（是否有息肉），很多情况下是没有必要的。

图7-10. 劳吉尔综合征典型口唇、、粘膜、手指、甲黑斑表现，注意纵行黑甲以及唇外皮肤无色素斑  

3.其他疾病：包括色素性扁平苔藓、Carney综合征、豹斑综合征等。色素性扁平苔藓可以出现口唇及手部色素沉着斑，不过以片状色素斑而非点状黑子为表现，并且色素斑通常呈紫褐色（图11）。Carney综合征的黑斑可以累及唇部及口腔粘膜，但是通常以眼周、结膜及外生殖器为重，内眦聚集出现多发黑斑是Carney综合征的典型表现（图12-13），该病患者通常合并多发内分泌肿瘤，以及致命性的心脏粘液瘤，须早期诊断并尽早治疗。豹斑综合征（LEOPARD综合征）黑斑多且泛发，累及整脸及上身部分（图14）。患者多数会合并耳聋、眼距增宽、肺动脉狭窄、身材矮小等并发症。

图11. 色素性扁平苔藓口周紫黑色斑片

图12-13. Carney综合征眼周、内眦及外阴典型黑斑表现

图14. 豹斑综合征

正确对“口中含墨”的口唇黑斑患者进行诊断具有十分重要的意义，不仅可以避免没有必要的各种肠镜的检查。也可以为真正“腹内有货”的家族性黑斑息肉综合征患者制定合理的随访和各种并发症的监测方案，避免出现严重肠套叠或者肠出血症状，尽早防治可能并发的各种恶性肿瘤。此外，当由于各种原因临床没有办法做出正确诊断的时候，基因检测是一种最精确的诊断方法。北京大学第一医院皮肤科常规可以开展家族性黑斑息肉综合征的STK11基因检测，可以帮助患者精确诊断或者排除家族性黑斑息肉综合征，为患者合理制定监测及治疗方案，避免家族再次遗传类似疾病。