初诊模板

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1现在最痛苦、最明显的主要症状（疾病）是什么？

2患病多长时间了？最初有无明显诱因？

3以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？

4还有哪些其它不舒服的感觉？

5平时情绪容易发火或低落、急躁吗？有无精神刺激史？

6平时有无怕冷或怕热？疾病会在冷热变化后加重吗？最为明显的部位？

7平时容易出汗吗？有无夜间盗汗？出汗有无部位特点（如脚心、手心、头部、胸以上、后背等。）

8头面部、身部（痤疮？头晕？耳鸣？口腔溃疡？疼痛？拘急不适？）

9皮肤干燥还是润？下肢有无干燥或静脉曲张？

10大便几日一次或一日几次？偏干、偏稀？有无黏腻？肛门不适？

11小便是否频繁？颜色浅或深？

12胃口好不好？进食后有无腹胀、腹痛或昏昏欲睡等不适感？平时有无口干、口渴、口中不适？

13睡眠怎么样？（难入睡？睡眠浅（夜间口干？是否起夜及起夜次数？）？多梦或多噩梦？早醒？）晨起有无口苦、口干？

14有无胸闷、腹胀、腹痛等症状？

15舌苔白或黄？厚或薄？舌色红或暗？有无齿痕？

16平素您的生活喜好如何（包括饮食和运动、偏甜、偏辣、偏酸？每天步行3000~5000？5000~10000？）

17如果您是女性，月经周期、月经量、月经颜色、有无血块？周期几天？白带怎样？经前或经期有无不适或明显异常感（比如胸胀、腹痛、情绪异常等）？

18如果您是男性，有无下体异样感或阴囊潮湿？性功能问题？