三角韧带损伤（三）—急性损伤的修复

山东大学第二医院足踝外科李正勋

三角韧带损伤治疗

保守治疗

20世纪90年代，学者们对于踝关节损伤是否需要修复内侧结构（三角韧带）存有争议。传统观点认为，对于局部踝关节损伤但无明显移位的单踝骨折患者，建议在损伤6～8周内进行单一石膏外固定（固定于踝关节中立位）。但近年来跟踪随访发现，单一石膏外固定的患者远期出现并发症的概率明显高于手术患者。张程等研究认为，对于三角韧带浅层损伤患者，可石膏外固定4～6周（固定于踝关节内翻位）。

损伤累及三角韧带深层或韧带断端嵌入关节间隙时，保守治疗可能引起踝关节不稳定或延迟愈合，甚至韧带断端挛缩，从而延误病情，此时需行外科探查并修复。CLayTon等组织学研究发现，韧带完全离断后其断端发生回缩，后期瘢痕组织逐渐填充间隙，达到修复的效果。就远期效果来看，三角韧带断裂或瘢痕愈合后强度将减弱，距骨外旋、外翻时外踝将承受很大的应力，长此以往，易出现踝关节疼痛等创伤性关节炎表现。RaMMeLT等随访45例经保守治疗的创伤性踝关节炎患者，发现有21例发生距骨缺血性坏死。因此，保守治疗并不适用于三角韧带完全断裂患者。

手术治疗

术前

术后

手术指征

对于有明确的影像学依据或踝关节不稳定临床表现的三角韧带损伤（踝关节内侧青紫肿胀，触诊时内踝下方有空虚感；MRI检查显示三角韧带断裂；踝穴位X线片显示距骨向外侧移位或内踝与距骨间隙增宽大于3　MM；外翻应力位X线片显示距骨向外侧移位，与胫骨关节面夹角大于15°），建议手术治疗。

三角韧带急性损伤治疗

目前国内外学者对踝关节三角韧带损伤的治疗各有侧重，国外学者倾向于韧带重建，国内学者倾向于断裂韧带修复（应用带线锚钉技术）。三角韧带重建：MkandaWire等在研究中采用腓长肌腱代替三角韧带的方法，即先选择腓长肌腱止点作为手术入路，在该处暴露并离断腓长肌腱，将离断的腓长肌腱穿过距骨骨隧道至内踝，再穿过内踝另一骨隧道至胫骨外侧，并固定肌腱于胫骨外侧。

目前较为常用的重建三角韧带方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，但这些方法均不能达到同时完全恢复踝关节外旋和外翻稳定性的效果，其中KiTaoka法主要作用是恢复踝关节外旋稳定性，而DeLand法可完全恢复踝关节外翻稳定性。Roukis等对经典的Eｖans术式进行改进，将腓骨短肌腱横向穿过距骨内侧骨隧道，固定于距骨远端足底中线处，可较好地修复踝关节置换术后关节稳定性。Wu等对严重内踝损伤，甚至伴有骨缺损的患者平均随访3.5年，发现选择股外侧肌和背阔肌作为游离皮瓣，联合血管化腓骨头移植以重建缺损的内踝结构，可取得满意的远期效果。

带线锚钉技术：对于三角韧带急性损伤，以前常采用直接缝合、钢丝重建等方法进行治疗。随着医学技术的发展，带线锚钉技术应运而生。陈农等回顾性分析21例采用带线锚钉技术修复三角韧带病例，术中进钉点均位于三角韧带深层的距骨止点，同时修复和重建三角韧带深层，并直接缝合浅层，术后随访2年，Baird－Jackson评分优良率为85.7％，由此认为带线锚钉修复具有安全、便捷及可靠等优点。

随访研究发现，对于三角韧带损伤，带线锚钉技术治疗优良率高于传统术式，其对胫距后深韧带损伤修复具有较好的效果。带线锚钉锚体可完全埋入骨组织内，术后对周围软组织不会造成很大的刺激，且无需二次手术取出；手术操作简单，可避免外侧切开引起局部组织二次损伤；锚体材质可靠，可牢固抓持骨皮质，使韧带愈合过程不受干扰；连接锚尾端的4股张力线不仅能修复断裂韧带，而且在一定程度上起到早期重建三角韧带深层的作用。

也就是说，即使出现韧带断端供血不足等导致的延迟愈合，至少有2股张力线能起到代替三角韧带深层的力学作用。笔者建议在踝关节外翻状态下进行带线锚钉修复操作，以获得良好的视野。锚尾部的张力线需在踝关节内翻状态下固定打结。锚钉应埋入骨皮质至少2　MM，以免发生术后疼痛。当术中发现内踝部前丘骨块过小（小于1.7CM）时，应及时探查修补三角韧带深层。术中需分离三角韧带深、浅层时，建议由远端开始。

患肢固定

三角韧带损伤患者术后并不建议立即进行功能锻炼，以免发生延迟愈合或二次损伤。一般建议，在三角韧带近端损伤修复后应用固定鞋保护6周，而累及胫弹簧韧带远端时，建议应用管型石膏外固6周。