【病例精选】肘关节骨折ORIF术后感染，内固定物取出还是保留？

专家简介：文根，上海市第六人民医院骨科-修复重建科，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。

肘关节骨折是一种比较常见的严重肘关节损伤，切开复位内固定(ORIF)已成为绝大多数肘关节骨折的标准治疗方式，可以解剖复位关节面，坚强固定骨折，允许术后早期活动，减少肘关节僵硬。

患者病历

患者男性，28岁，1月前因车祸伤致右肘关节骨折，被送往当地医院救治，X线检查示：右肘关节开放性骨折（肱骨远端骨折、经鹰嘴的骨折脱位），行ORIF治疗。

然而，不幸的是，术后3周，患者肘部切口位置发生感染，皮肤逐渐坏死，右肘后可见15cmX20cm大小皮肤软组织缺损，局部有肉芽组织形成，肘后残余部分皮肤发黑，有分泌物流出，创面可见内固定物外露，右肘关节固定于屈曲90°，主动、被动动活受限，前臂旋转功能受限。

为求进一步诊治，慕名来到上海六院骨科-修复重建科文根主任处求医，随后诊断为：

• 开放性肘关节骨折术后感染；

• 右肘后皮肤软组织缺损钢板外露

• 右肘关节僵硬—内固定不良

内固定螺钉穿出进入关节

肱骨远端复位不良

上尺挠脱位

文根主任与团队充分讨论，决定分期行清创、翻修手术，并根据患者个人的病情，制定了周密的手术方案。

第一次手术-清创：

彻底清除感染坏死组织，皮肤软组织缺损面积15cmX20cm，尺骨钢板外露。

第二次手术-骨折翻修：

肱骨远端外后侧钢板阻挡尺骨鹰嘴滑动

肱骨小头复位不佳

内固定拆除后：

肱骨远端C3型骨折

部分骨质缺损

第三次手术-皮瓣覆盖：

在左侧大腿前外侧取带蒂皮瓣，覆盖创面位置

经过上述三次分期手术，患者骨折复位良好，经过积极的康复锻炼，肘关节功能基本恢复正常。

（术后一个月，CT显示骨折复位情况）

据文根介绍，骨折内固定术后感染对患者是灾难性的，彻底清创是关键， 内植物的保留与否，是具体情况而定。一般地，术后感染处理时内植物去除的指征：

1. 超过术后3～4周发生的感染；

2. 钢板暴露，软组织缺损、钢板稳定性差；

3. 骨折复位及钢板固定不佳；

4. 髓内钉治疗、开放性骨折史、吸烟、假单胞菌感染及下肢创伤；

若清创后，感染彻底控制，可一期翻修；否则应先进行外固定治疗，待感染彻底控制后再考虑内固定。

若清创后存在广泛皮肤软组织坏死、缺损、内固定暴露者，应尽早进行软组织重建，行皮瓣覆盖创面

清创后，真空负压吸引（VAC治疗）进一步控制感染，保证创面干净；亦可为皮瓣手术争取充足的时间准备人力及术前设计。

总之，彻底清创、控制感染、稳定骨折、良好的软组织覆盖是治疗骨折术后感染的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定，个体化、联合治疗是科学有效的。