2年头晕（脑小血管病）3天缓解—血府逐瘀汤

蔡某某，女，45岁，首诊日期：2020-07-11

诉“头晕2年”，多在晨起时和夜间，突然发生，视物旋转，曾有睡眠中晕醒的情况，数秒钟自行缓解。每周约发作2次，劳累、甚至讲话多了、精神紧张时容易诱发类似头晕。伴发症状繁多：乏力，记忆力减退，心烦，情绪低落，易哭，口干，但不想多饮水，食量稍多即感腹胀，入睡不难，但多梦，长期便秘，月经量少，色黑。2年来曾服用诸多中西药物效果欠佳。首都医科大学宣武医院神经内科徐敏

既往史：高脂血症。父母均有高血压病，母亲有脑出血病史。

体格检查：神经系统未见异常体征。舌紫暗瘀点，苔薄白，白涎，脉沉细涩。

辅助检查：头CT（2020-6-10）多发腔梗。

诊断：脑小血管病，多发腔梗，高脂血症。中医辨证：气虚血瘀。

治法：理气活血

处方：柴胡2g、当归12g、生地12g、桃仁12g、红花10g、牛膝12g、川芎8g、桔梗10g、赤芍10g、枳壳10g、红景天10g、甘草8g。7付，水煎服。

预约TCD、颈部动脉超声、头MRI检查。

2020-7-17日复诊，欣喜诉说服汤药的第3天即感头晕消失，乏力、口干显著改善，心烦、失眠、便秘完全缓解。TCD显示颅内血流正常，右侧锁骨下动脉单发扁平斑块。头MRI：双侧额叶皮层下点状缺血灶，基底节区血管周围间隙增宽。原方巩固1周。

按：脑 小 血 管 病 （CSVD）是脑小动脉、微小动脉、小静脉、 毛细血管的疾病，涉及多种病理过程和病因。CSVD特点是发生率高，65岁以上的老年人中2/3存在CSVD；危害大，与脑卒中、血管性痴呆关系密切，占中国缺血性脑卒中的46%，主要临床表现包括轻度认知功能障碍（如记忆力减退）、痴呆、焦虑抑郁等精神障碍、行走不稳等步态异常和尿频尿失禁等。脑部核磁可见到皮质下小梗死、腔隙、白质高信号、血管周围间隙增宽、微出血和脑萎缩。随着脑核磁检查的日益普遍，脑小血管病的检出率逐渐增加，但重视程度和干预手段却相对滞后。

此患者临床表现为慢性头晕，还伴有乏力，记忆力减退，心烦，情绪低落，失眠、便秘等诸多不适，2年来不堪其苦，生活质量严重受损。结合她有脑血管病家族史、高脂血症，为脑血管病的危险因素；脑动脉超声未显示狭窄，但头CT\MRI有典型的脑小血管病变造成的缺血病灶，脑小血管病诊断明确。关键是治疗方案的选择。我的体会是，相对于西药和中成药，中药汤剂对于缓解症状是最快最明显的。前提条件是辨证必须准确，“主证”往往不是“主诉”。这个病例我抓的主证是“善忘（记忆力减退）”、“口干不欲饮（口干，但不想多饮水）”、“腹胀（食量稍多即感腹胀）”，这是血瘀证的典型表现，由月经量少色黑、舌紫暗有瘀点、脉涩得到进一步验证。

选用血府逐瘀汤，这是王清任所创的理气活血的著名方剂，方中桃仁、红花活血祛瘀，共为君药；赤芍、川芎活血通经，共为臣药；生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳、牛膝，并分上中下三路调节气机升降；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳均为佐药；甘草调和诸药。血府逐瘀汤现代临床用途十分广泛，常用于治疗冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。

这个案例的提示：第一，应用古方时要吃透方子的功效，而不必拘泥于原方字面描述的症状去对号入座（原主治胸中血瘀证。胸痛，头痛，日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮热），第二，辨证准确时，汤药起效较快（第三天）。

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