令人烦恼的肺磨玻璃结节

       肺结节是令人烦恼的肺部疾病，尤其肺磨玻璃结节，患者体检发现后，第一反应是网上搜索，网上肺癌可能的诊断扑面而来，如果是肺癌，五年生存率的概念也扑面而来，似乎患了肺磨玻璃结节只能活五年了。恐惧油然而生。
        患了肺磨玻璃结节真的只能活五年吗？回答是，不是的，绝对不是的。
        一、磨玻璃结节和肺癌有何区别？磨玻璃结节多大可能是恶性？
        四十岁的陈女士和好朋友张女士在体检的时候都查出右肺有一个磨玻璃结节，经过医生仔细诊断后怀疑陈女士的结节为肺癌建议她尽早手术，而张女士则建议她继续随访。陈女士在医生的建议下进行了肺叶切除，术后病理显示为微浸润型肺癌。陈女士觉得很奇怪，为什么都是磨玻璃结节，她的结节就已经发展成肺癌了呢？磨玻璃结节和肺癌到底有什么区别？
        要分清楚磨玻璃结节与肺癌的区别，首先应该正确的认识到底什么是磨玻璃结节。磨玻璃影是指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影或圆形结节，样子像磨砂玻璃一样。它可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的恶性程度比较高。病理改变主要是肺泡壁增厚，肺泡腔塌陷，肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。
        以磨玻璃影为主要特点的肺部结节称为磨玻璃结节（GGN）。磨玻璃结节也称毛玻璃结节，是肺结节的一种表现形式。从组织病理学的角度看，GGN的出现多提示病变仍处于早期、活动期或进展期，因而及时、正确地判断其形态和性质对指导治疗十分重要。按照病理性质，GGN可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或是癌前病变如非典型腺瘤样增生、原位腺癌，也可能为恶性肿瘤如浸润腺癌、转移癌等。
        按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分，磨玻璃结节又可分为纯磨玻璃结节（pGGN，）和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mGGN）。mGGN内实性成分的多少，可作为判断良恶性的一个依据，也可作为评价其侵袭性的一个依据。若为恶性，则实性成分越多，且其侵袭性也越大；一般实性成分越多，恶性的可能性越大。同时，GGN的恶性程度还和结节大小相关，就大小而言，直径＜5毫米，磨玻璃结节的恶性程度小于1%，其中微小纯磨玻璃结节良性的可能性接近100%；直径在5~10毫米，GGN恶变率为18%~40%。GGN直径1-2厘米，恶性率为50%~70%。其中直径>1cm的混合型磨玻璃结节结节而言，有文献报道，恶变率可超过90%。
        二、磨玻璃结节多大可能是恶性肿瘤？
        判断一个磨玻璃样结节会不会癌变，要结合其大小、密度，以及在磨玻璃样结节的中央有无高密度影像、有无空炮征象及血管征象等等。如果结节伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分的GGN则提示可能是恶性病变；随访过程中，如GGN增大，病灶密度变实，或兼有肿瘤微血管CT成像征时，提示恶性病变。随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能。因此，不是所有的磨玻璃结节一定转变成癌，一般来说，约有1/3的GGN会消失，1/3会长期不变，1/3会转变成癌。
        三、发现磨玻璃结节应该怎么处理？
        发现肺部磨玻璃样结节后，首先要做的是随访和观察。因为磨玻璃样结节多是惰性细胞斑块。也就是说，它发展比较慢。因此，不宜做过早、过多的干预，也不应对病人过度治疗，换句话说对磨玻璃样结节用抗生素治疗的理念是错误的。
        一般说来，磨玻璃样结节的直径<5mm，甚至更小，应该观察，不主张轻易接受手术治疗。因为这种磨玻璃样结节细胞成分很少、比较薄，在切下来的标本里很可能找不到这个结节，那就无法做病理检查。其次，磨玻璃样结节是个“懒东西”，长得慢。即使是恶性肿瘤，也是原位癌，可能在数年之后，结节才会长大，那时再手术，效果和一发现就手术是一样的。我们无需让病人过早承受手术的痛苦。
        如果磨玻璃样结节发现时，直径就>0.6cm，中央有高密度影像，就要引起关注。这类磨玻璃样结节癌变的几率比较大。当磨玻璃样结节中央的实质性病变增多，且结节本身的边缘在不断长大，就需要外科干预，而陈女士就属于后面这一种情况了。
        四、磨玻璃结节的随访策略是什么？
        一般来说，对于直径小于、等于5mm的孤立性纯磨玻璃结节不需要CT随诊复查。对于直径大于5mm的孤立性纯磨玻璃结节发现后三个月进行复查以确定病变是否依然存在，如果病变仍然存在且没有变化则每年CT随访复查，至少持续三年。对于孤立的部分实性结节，首次发现后三个月复查以确定病变是否依然存在，如果依然存在，而且内部实性成分小于5mm，则推荐每年随访复查，至少持续三年，如果病变持续存在且其内部实性成大于等于5mm，推荐活检或外科手术治疗。
        五、磨玻璃结节的预后怎么样？
        磨玻璃结节的预后是非常好的，小于1cm的纯GGN，术后多证实为腺瘤样不典型增生（AAH，癌前病变），或者是原位腺癌（AIS，对周围血管间质没有侵犯，不会转移，治愈率100%），甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌（MIA，对周围血管间质侵犯<5毫米，也不会转移，切除后，治愈率100%)。
        也就是说，这样属于原位腺癌或者微浸润腺癌的磨玻璃结节切除后，治愈了，不存在只能活五年的说法。