乙型肝炎病毒相关性肾炎的中医治疗

   乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎是由乙型肝炎病毒直接或间接诱发的，由免疫反应介导的肾小球肾炎。自1971年Combes首次报道一例男性患者具有持续HBsAg血症，16个月后发生膜性肾病并发现肾小球内有HBsAg沉积，从此引起了对本病的普遍关注。1989年10月，中华内科杂志在北京召集了全国肾脏病学及传染病学专家座谈会，将其命名为“乙型肝炎病毒相关性肾炎”，明确指出肾炎与乙型肝炎之间的密切关系。中医学无乙型肝炎病毒相关性肾炎之病名记载，据其临床表现可归于血尿、水肿、疫毒等病的辨证范畴。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.中医病因病机：

1.1病因

   乙型肝炎病毒相关性肾炎是由HBV直接或间损伤肾脏而导致的肾小球肾炎，从中医病因学说来看乙型肝炎病毒具有以下特点：

1.1.1 HBV属疫毒之邪

   疫是强调其传染性，具有“皆相染易，无问大小，病状相似”  （《素问.刺法论》）之特点。HBV是通过体液途径传播的病原体，属典型的具有强烈传染性的外感病邪。对其流行病学的研究证实了HBV在人群间的易染性，我国感染过的人群高达70％，因此将HBV归为疫毒之列应无疑义。 

1.1.2 HBV病毒性质属湿热

   从乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病来看，湿为弥漫之水，肾为主水之脏而位居下焦，湿性重浊粘滞，且与水同气相求，“伤于湿者，下先受之”，故湿邪致病具有趋下走里，易犯肾脏之特点；从临床表现来看，热伏湿中，湿遏热外，湿热相博，易滞留于肾脏，阻遏气机，障碍气化，熏灼肾络，扰动肾关，故临床上常见水肿、血尿和蛋白尿等。从本病的预后来看，湿性粘滞，其体胶着，不易化解，且与热相合，湿遏热蒸，“其性氤蕴粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退”（《温病条辨焦》），故湿热氤蕴之邪为病，其病程较长，或反复发作，缠绵难愈与乙型肝炎病毒相关性肾炎的预后应属一致。

1.1.3 HBV病毒为伏邪

   邪犯人体，伏而不发，藏而后发，是为伏邪。HBV属中医所谓湿热疫毒之邪，湿热恋滞，胶着不化，易于留滞于脏腑经络，具有深伏而伺机以发之特点。因其既具皆相染易之特点，  又有伏而伺机发病之性质，故与感而即发、来势凶猛，变化多端之大头瘟、疫痢等疫毒之邪迥然不同，临床上因其起病缓慢，或隐袭发病，病势缠绵之特点，故称为“伏邪”。至于邪气伏于何处？祖国医学早有明示，一是至虚之处，乃容邪之所；二是湿邪下趋，“湿伤于下”。现代医学原位分子杂交技术发现在乙型肝炎病毒相关性肾炎患者的肾组织中存在有乙型肝炎病毒DNA，并且本病的诊断的最基本条件是肾切片上找到HBV抗原，强调缺此不能诊断，可见肾脏是其深伏之所。

1.2病机

   先天禀赋不足，或后天过劳伤肾，复因湿热疫毒入侵，寄居于肝，浸淫及肾，正虚邪伏，邪正相持，适时发病。湿中之热，熏灼肾络，一则迫血妄行，血渗络外，二者损伤肾络，络破血溢而见血尿；湿热蒸腾，扰动肾关，肾失封藏，精微下泄而见蛋白尿；湿热疫毒蕴结，阻遏气机，障碍气化，以致肾主水功能失司，湿聚水潴，溢于肌肤而见水肿。湿热疫毒恋滞不化，胶结难解，日久湿中伏热，郁而炽燔，既可灼津耗液，又能蚀气伤阳；热蒸湿动，氤蕴弥漫，既能障碍脾运，又可“湿胜阳萎”，从而导致肝肾阴亏，脾肾气（阳）虚或气阴两亏，则临床上可出现虚实兼挟之候。此外，湿热粘滞，障碍血行；或热灼津伤，血液浓粘，而出现之肾络瘀阻之征。纵观本病的辨证要点是以肾脏为中心，而兼及肝脾。其湿热疫毒内蕴是其病机中的重要内容。瘀血阻络是病机中不可忽视的方面。而肝肾阴亏，或脾肾气（阳）虚以及气阴两虚是本病虚证的重要证型。

2.辨证论治

2.1 湿热蕴毒型：症见面肢浮肿，心烦尿赤，尿有泡沫，口干苦而粘，呕恶纳呆，脘闷腹胀，大便粘滞，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治疗宜清热解毒，利湿消肿。方用茵陈五苓散合黄连解毒汤加减。药用茵陈、山栀子、茯苓、猪苓、泽泻、黄连、黄柏、虎杖、黄芩、生山栀、白花蛇舌草，鸡骨草、田基黄等。

2.2 肾络瘀阻型：症见面色晦暗，腰痛固定，尿赤有泡沫，舌质暗，有瘀点瘀斑，,脉细涩。治宜活血化瘀通络。方用桃仁四物汤加减。药用桃仁、丹参、当归、川芎、虎杖、郁金、益母草、地龙、僵蚕等。

2.3肝肾阴虚型：症见头晕耳鸣，腰膝酸痛，两目干涩，口干咽燥，下肢浮肿, 尿赤有泡沫，舌红少津，苔少或无苔，脉细数无力。治宜滋补肝肾。方用六味地黄汤加减。药用生地、怀山药、山萸肉、丹皮、牡丹皮、女贞子、旱莲草、知母、龟板等。

2.4气阴两虚型：症见气短乏力，形体消瘦，口干咽燥，手足心热，尿赤有泡沫，舌红少苔，脉细数。治宜益气养阴。方用参芪地黄汤加减。药用太子参、生黄芪、生地、怀山药、山萸肉、丹皮、茯苓、女贞子、旱莲草等。

2.5脾肾阳虚型：症见面浮肢肿，按之凹陷，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，脘腹胀满，纳少便溏，面色苍白，小便短少或尿清长，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。治宜温肾健脾。方用真武汤加减。药用肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、白术、生姜、牛膝、桂枝、淮山药、山萸肉等。如出现面色晦暗，精倦嗜睡，脘腹胀闷，恶心呕吐，浮肿尿少或尿闭，舌淡胖嫩苔白滑，脉沉细弱等脾肾阳虚，溺浊内聚的临床表现，治宜温阳降逆，通腑泄浊。药用温脾汤加减：制附子、大黄、红参、干姜、甘草、川厚朴、枳实等。

3 临床经验

3.1提倡标本兼治

   乙肝相关性肾炎是以肾为病变中心，而兼及肝、脾。湿热疫毒入侵，盘踞于肝，浸淫及肾是其发病的重要因素。辨证当分为正虚与邪实两个方面，正虚以肝肾阴虚或气阴两虚为主要内容，邪实主要是湿热疫毒。由于湿热疫毒氤蕴不化，阻滞气机，障碍血行，以致肾络瘀阻亦是邪实的重要内容。在本病发生和发展的不同阶段始终以本虚标实为病机特点。故在治疗过程中标本兼治是其治疗学的重要法度。临床上我们发现：治疗乙肝相关性肾炎，促使HBV抗原转阴是阻断肾脏病变的关键。故清化湿热疫毒是本病治疗的重要内容，近年来的研究表明，中药白花蛇舌草、半边莲、田基黄、生薏仁、土茯苓、鸡骨草、虎杖、猪苓等多种解毒利湿类药有促使HBV转阴的作用。此外，从标论治的清热除湿，活血化瘀对清除肾脏局部沉积的免疫复合物，减轻免疫炎症，改善肾脏病理损伤有一定的作用；培补正气也是本病治疗中不可忽视的方面，中医学十分重视正气在疾病发生，发展和转化过程中的重要作用，强调“正气存内，邪不可干”，现代医学也认为，细胞免疫功能低下能使HBV在体内持续存在，故在本病的治疗上应始终不忘顾护正气。现代中药药理研究发现，黄芪、女贞子、桑寄生、仙灵脾等益气、养阴、补益肝肾类药具有提高细胞免疫功能的作用。

3.2注重中西医结合

   西医学对本病的治疗主要集中在对症治疗，激素和免疫抑制剂的运用和抗病毒治疗三个方面。对症治疗主要包括饮食调理、降压利尿、抗凝降脂、保肝护肾等，还可服用ACEI和/或ARB以减少患者尿蛋白排泄，减轻患者肾小球硬化和肾小管间质纤维化。激素和免疫抑制剂治疗，首先取决于HBV是否复制及肝炎是否活动。若病人血清HBeAg和/或HBV-DNA和/或HBV-DNA多聚酶阳性，或有高滴度的HBcAbIgM，则均提示HBV复制，而肝功能异常则提示肝炎活动则绝对不宜应用免疫抑制剂，而应积极抗病毒及保肝治疗。如果HBV复制，但肝功能正常，且病理改变为较轻的HBV-MSPGN、甚至是HBV-MN，仍可考虑在抗病毒治疗及密切观察肝功能变化下，小心应用免疫抑制剂。如果HBV无复制且肝功能正常，可以应用激素及免疫抑制剂，但是仍需密切观察HBV复制及肝功能变化。是否应用激素及免疫抑制剂还要考虑乙肝病毒相关性肾炎的病理类型。HBV-MCGN疗效差，且肾功能坏转快；HBV-MN多数疗效也不佳，但肾功能却能较长时间保持正常；病理改变较轻的HBV-MSPGN对激素及免疫抑制剂治疗显效。临床上常选用泼尼松龙（起始剂量可略小）及吗替麦考酚酯，而环磷酰胺具有肝脏毒性作用故少用。在激素及免疫抑制剂用药期间，按照激素治疗阶段的不同，辨证地配合中药治疗，可以强化激素的疗效，减轻激素的毒副作用，从而发挥了中药增效减毒的双重作用。在大剂量激素使用期间，由于激素为阳刚之品，一方面易于伤阴耗液，另一方面又可助湿生热增毒。在足量足疗程的用药阶段，常易导致阴虚火旺、湿热毒邪壅盛，治疗应以滋阴降火，清热解毒利湿为法。方用大补阴丸合茵陈五苓散及黄连解毒汤。在激素撤减过程中，病理变化集中表现在激素之壮火最易蚀气耗阴，撤减时药火渐逝，气阴未复，以及余毒留连的现象。治疗重在益气养阴，清解余毒。方以参芪地黄汤加黄连、黄柏、虎杖、黄芩、生山栀、白花蛇舌草，鸡骨草、田基黄等。第三阶段（激素停药以后）的主要病机特点表现在两个方面。一是病情缓解后，正气不足，体虚未复，临床主要以气阴两虚证为主要内容，可给予参芪地黄汤合二至丸。一是HBVGN虽经足量足疗程的激素、细胞毒类药物等治疗，仍不能缓解，以致病情迁延不愈者。该类病人多以阴阳两虚，湿热毒瘀互结为特点。故当以温肾养阴，清热利湿解毒化瘀法治之，方选济生肾气丸加黄连、黄柏、虎杖、黄芩、土茯苓、白花蛇舌草，鸡骨草、田基黄、丹参、川芎、益母草、地龙、僵蚕、全蝎等治疗。抗病毒治疗常用的药物是干扰素-α及核苷类似物等，而中药白花蛇舌草、半边莲、田基黄、生薏仁、土茯苓、鸡骨草、虎杖、猪苓等多种解毒利湿类药亦有促进HBV转阴的作用，可与西药抗病毒药双剑合壁，以收其功。