【疾病科普】颅底肿瘤手术切除应该注意的问题

　　颅底肿瘤是指源自脑底、颅底骨上面、颅底骨本身和颅底骨下面的肿瘤，可以向头端发展，侵入颅内，也可向尾端延伸，累及眼眶、鼻窦、鼻腔、颞下窝、咽旁间隙等区域。在这个部位可以发生多种类型的肿瘤及瘤样病变。

　　手术入路是获得良好手术效果的基础，对每位患者施行手术都应设计出相应的手术入路。在设计手术入路时，应以病变的性质和病变累及范围为基础，必要时可采用联合入路，同时应考虑以下几个因素：

　　①选择从皮肤至病变的最短路径，同时避开影响患者生命和功能的重要血管和神经，若不能避开，术中应解剖清晰后加以保护；

　　②术中尽可能利用已存在的或潜在的“间隙”，如面部腔隙、可牵拉的肌肉、下颌骨和颅骨的移除及复位、硬脑膜及硬脑膜下腔，若术中为暴露颅底或硬脑膜内的肿瘤而需扩大术野，应首选切除颅骨，避免过度牵拉脑组织；

　　③避免损伤神经血管蒂，要考虑皮瓣的供血条件和放疗的影响；

　　④手术入路应便于保护和处理大血管，减少出血；

　　⑤考虑手术对外貌的影响，尽可能地避免发生畸形。

　　术前准备

　　1、X线片检查用以了解颅、面骨受累情况，可根据肿瘤所在的部位和范围，选择不同投照位置的X线平片、体层片。常需作经股动脉的颈动脉和脑血管造影，借以判断肿瘤与颈内动脉和颈内静脉的关系。必要时作CT扫描或磁共振成像检查，可以更清楚地了解肿瘤在颅底、颅内侵犯的范围。

　　2、脑神经检查应常规检查Ⅰ～Ⅻ对颅神经有无功能障碍，这对分析和了解肿瘤累及的部位和性质有重要参考意义。

　　3、如术中有可能结扎颈内动脉者，术前要作颈动脉压迫试验和训练，直至可耐受30min以上，并经脑电图、脑血流图及颈动脉造影，证实患侧大脑已建立良好的侧支循环，方可进行手术。

　　4、术中如需切除上颌骨或下颌骨者，术前要作好腭护板或斜面导板以及颌间结扎用装置，以便术后戴用。

　　5、术前作口咽部和肿瘤的细菌培养和药敏试验。在术前1d给予青霉素、氯霉素或磺胺嘧嘧啶钠，预防感染。

　　6、术前1～2d洁牙。用漱口药水漱口，用抗生素液滴耳、鼻，并清洁耳道与鼻道。

　　7、全头皮备皮、清洗和消毒。

　　8、根据手术范围，充分备血。

　　术中注意要点

　　1、降低颅压

　　脑压偏高时难以进行颅内操作。降低颅内压常用的方法有：①术前作腰椎穿刺引流脑脊液，并留置硅胶管以备缓慢引流；②开颅时快速静注20%甘露醇250ml；③直接切开硬脑膜，放出适量脑脊液；④由麻醉医生采用过度换气的方法。

　　2、减少出血

　　颅颌联合切除的手术失血量多达4000～5000ml，故需充分配血备用。采用低温麻醉和降压麻醉，术中结扎颈外动脉及有关分支等方法可以减少术中出血。颅前窝底与上颌骨联合切除术中出血主要发生于上颌骨切除时，故应先作颅内切除为宜。在颞下咽旁区切除时要注意茎突深部内侧的颈内动、静脉，防止误伤，引起大出血。颈内静脉出血时，可先用纱布压迫止血，细心分离破口的周围和远心端后，钳夹、结扎止血。如破口已接近颅底颈静脉孔处，其远心端已无法结扎时，也宜暂时用纱布压住，继续切除肿瘤。最后可用可吸收止血纱布（绫或海绵）填压出血处，然后用长碘仿纱条填塞，纱条一端置于皮肤切口外，术后10d小心抽除。

　　3、防止和处理硬脑膜撕裂

　　分离筛板、眶上裂或颅缝时，常因硬脑膜嵌入、粘连而易发生撕裂。如肿瘤已侵犯硬脑膜，切除后即造成硬脑膜缺损。小的硬脑膜裂口一般可直接缝合，较大的裂口需用肌肉填塞并仔细缝合。无法缝合时，需用颅骨膜、颞筋膜移植修复。

　　4、避免发生呼吸及循环功能障碍

　　如开颅时颞额部骨瓣过小，显露不充分，操作不细心或颅内压未降下来致硬脑膜张力大，勉强操作，常使脑组织受压或牵拉过重，导致呼吸及循环障碍。一旦发生这种情况应立即中止手术，并针对原因及时处理，待情况好转后再进行手术。