溃疡性结肠炎外科治疗指南

 

本指南基于2004年9月通过收集Medline，PubMed，Cochrane数据库的综述和相关文章的联合研究。也包括原文的参考文献的直接研究。关键词包括溃疡性结肠炎，储袋肛管吻合，回肠切除，结肠肿瘤，外科手术，回肠直肠吻合。十堰市人民医院肛肠外科闵春明

　　证据级别和推荐等级

　　级 别 证 据 来 源

　　Ⅰ类；具有低 假阳性和低假阴性错误的随机性研究

　　Ⅱ类 至少一项设计好的实多项设计好的控制研究的荟萃分析验研究；具有高假阳性 或高假阴性错误或两者都有的随机性研究

　　Ⅲ 设计好的准实验研究，如非随机控制性研究，单组，术前-术后比较，组列、时间，或可匹配的病例控制研究

　　Ⅳ 设计好的非实验研究，如比较性的和相关描 述性的以及病例研究

　　Ⅴ 病例报告和临床举例 等 级 推 荐 等 级 A Ⅰ类证据或多项Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类研究的一致发现 B Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据和普遍一致的发现 C Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ类证据，但不一致的发现 D 很少或没有系统的有经验的证据

　　手 术 指 征

　　急性结肠炎

　　1.有临床证据的急性或即将发生穿孔的溃疡性结肠炎患者应该急诊手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 5-15 溃疡性结肠炎患者可发生重症急性结肠炎，诊断基于Truelove 和Witts的标准。每日超过6次血便，发热（体温高于37.5℃），心率大于90次/分。血沉大于30mm/h.或者中毒或爆发性结肠炎为每日超过10次血便，发热（体温大于37.5℃），心率大于90次/分。血沉大于30mm/h，贫血（需要输血），X线检查可发现结肠扩张，腹胀有压痛，当横结肠扩张超过6cm，中毒性巨结肠诊断成立。20-30 的中毒性巨结肠患者需要手术。中毒性巨结肠患者发生穿孔死亡率很高，在27-57 之间。死亡率和穿孔后炎症局限或扩散无关，与穿孔至手术的间隔时间及手术时间长短有关。中毒性巨结肠患者穿孔前手术，预后明显比穿孔后手术好。然而，很少有有力的征象提示中毒性结肠患者即将急性穿孔。结肠不扩张也可发生穿孔，而且这些患者常无典型的腹膜炎征象。持续的进行性的结肠扩张和积气，局限性腹膜炎的加重，出现多脏器功能衰竭，是即将穿孔或急性穿孔的征象。局限性腹膜炎仅仅反映局部炎症，也可能是即将穿孔的征象。出现多脏器系统功能衰竭（MOSF）是病情恶化的征象。在一组180例中毒性结肠的研究中，11例出现MOSF，全组死亡率为6.7 ，然而，死亡的12例中有8例发生了MOSF.

　　2. 患者的病情在药物治疗同时继续恶化，或经过48-96小时的适当药物治疗后，无明显改善，应该行手术治疗。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 患者的病情在药物治疗同时继续恶化，或经过初期的稳定后无好转，证明药物治疗无效。很有限的证据支持静脉注射环胞素比标准的皮质激素对重症结肠炎治疗更有效。环胞素已被推荐为结肠切除前的二线用药。对于经过初步的改善后病情出现“平台”的患者常难以决定是否手术和选择手术时机。然而，对于经过3天治疗，每日8次以上大便，或3-8次大便伴C反应蛋白大于45mg/ml的患者，同样的住院治疗，无论是否应用环胞素或皮质激素，85 患者可能需行结肠切除。此外，持续的结肠扩张提示可能对药物治疗不敏感，发展成为巨结肠的风险升高。延长这些患者的观察时间可能增加患者生理储备消耗的风险，但并不增加围手术期死亡率。许多研究都认为经过48-96小时的治疗无改善，是手术适应症。然而，详细说明用药物试验性治疗最适当时机的证据，依然缺乏，特别是二线药物。

　　难治性溃疡性结肠炎

　　1.药物治疗无效是溃疡性结肠炎手术适应症。

　　证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B.

　　难治性是溃疡性结肠炎最通常的手术适应症。药物治疗失败有几个原因。尽管使用了强有力的用药方案，症状无法控制，患者不能达到可接受的生活质量或者治疗效果不佳，但长期药物（特别是长程皮质激素）治疗的风险上升。患者也可能无法承受药物的毒副反应。药物治疗顺应性差也是外科手术适应症。结肠切除后溃疡性结肠炎患者生活质量提高。生长发育障碍是儿童难治性溃疡性结肠炎的另一个形式。可能需行结肠切除。即使用了最大的营养支持和药物治疗，生长发育障碍仍持续存在需要考虑手术治疗。实质上的结肠无功能伴有对结肠切除敏感的肠外表现也提示切除是适应症。

　　癌的风险

　　长期的溃疡性结肠炎患者应该进行内窥镜监测。

　　证据级别：Ⅳ级；推荐等级：B.

　　虽然长期的溃疡性结肠炎患者发生结肠癌的风险上升，但是风险大小很难评估。最近的一个meta分析评估了结肠炎患者发生结肠癌的风险是10年2 ，20年8 ，30年30 .推荐结肠镜用于这些患者的监测。虽然缺乏明确的证据表明，监测延长了溃疡性结肠炎患者的生存期。进行结肠镜监测的患者可在肿瘤的早期阶段被侦测，因而预后较好。结肠病变广泛（微小病灶邻近脾曲），建议在疾病症状出现8年后，应每1-2年行结肠镜筛查。如果患者左侧病变（微小病变远端至脾曲而靠近直肠），建议在疾病症状出现15年后应行相同的监测。虽然缺乏直接的证据支持这种持续依赖时间的分期。当疾病处于缓解期并向肿瘤发展时结肠镜监测是理想的手段。因为至少需要从结肠到直肠33块活检才能达到90 的敏感性。沿大肠间隔每10cm包含4个象限的随机活检是合理的。特别注意活检任何狭窄或隆起型损害以避免任何可疑的假性息肉。表现为潜在的异常生长的息肉可以通过息肉切除移除。相邻的平整黏膜也应活检以排除异常生长。最近涌现出一种结肠灌洗，靛胭脂胭脂红染料喷洒色素内镜检查的潮流。

　　几个研究表明，伴有硬化性胆管炎的患者，结肠肿瘤发生率较高。在这个亚组的癌或肿瘤绝对的累积风险估计为患结肠炎10年后9 ，20年后31 ，25年后50 .伴有硬化性胆管炎的患者结肠炎常静止。因此，精确估计这个亚组的发病时间很困难。因为以上的原因，这类患者推荐进行每年的结肠镜检。

　　2.全结肠切除被推荐使用在癌症，与损害及包块相关的非腺瘤型的不典型增生（DALM），重度的不典型增生，在肠镜下无法通过或有症状的的狭窄段的低度不典型增生。不典型增生的诊断应被两个独立的熟练的胃肠组织病理学家确定。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：C. 通过结肠镜检查组织活检和传统的组织病理学的评估来侦查不典型增生仍然是金标准。用以辨别溃疡性结肠炎发生结肠癌的高危风险。1994年发表的10个前瞩性的监测研究表明，诊断为DALM的患者，43 在结肠切除术时同步发现癌存在。结肠切除术同时发现癌存在的重度不典型增生有42 ，轻度不典型增生19 .发展为重度的不典型增生，DALM，癌的风险在初期筛查无不典型增生的患者中为2.4 ，在不明确的不典型增生组为18 ，轻度不典型增生组为29 .在另一个回顾性研究中，9/18的确诊为溃疡性结肠炎和轻度不典型增生的患者在随访期间，发展为进展期的瘤性病变，被证实为隆起型腺癌，重度的不典型增生。此外，一个监测研究表明，轻度不典型增生患者进展为重度的不典型增生或癌的5年预测值是54 . 然而，在一个与之相反的研究中，60名在内镜下发现的平坦的粘膜轻度不典型增生的患者平均随访10年，73 的患者在多次的结肠镜检查发现局部的轻度不典型增生，仅11例（18 ）进展为重度的不典型增生和不典型增生相关的损害/包块。组织病理学家们观察结果明显不同使轻度不典型增生的处理更加混乱。关于腺瘤样DALM的自然病程也存在争论。特别是在邻近黏膜存在有不典型增生时。最近的报道建议，腺瘤样DALM可有效地经结肠镜切除，以防止发展为重度不典型增生或癌。应鼓励患者服用5-氨基水杨酸盐药物治疗。因为最近的文献建议，规则地服用5-氨基水杨酸盐复合物，可以降低结直肠癌的风险。一组对照研究显示，规则的5-氨基水杨酸盐治疗，降低了75 的癌发生（优势比0.25，95 可信区间，0.13-0.48，P<0.0001）。另一组研究表明，药物治疗，特别是柳氮磺胺吡啶，有明显的保护效应（相对危险度0.38，95 可信区间，0.2-0.69），与疾病活动无关。长程服用5-氨基水杨酸盐患者发展为癌的风险为5/152（3 ），停止治疗或不能坚持治疗的患者风险为5/16（31 ）。

　　3. 溃疡性结肠炎患者如有结肠狭窄，特别是病程较长的患者，应施行结肠切除。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 5-10 的溃疡性结肠炎患者可发生结肠狭窄。虽然大多数狭窄为良性，多达25 为恶性。大约30 癌性狭窄发生于溃疡性结肠炎患者。具有长期病史背景，发生时靠近脾曲，或引起梗阻的症状很可能为恶性，狭窄处内窥镜活检可以揭示不典型增生或恶性肿瘤，但也可能由于抽样误差或与结肠炎相关的恶性肿瘤的浸润特性而使结果不可靠。

　　外科选择

　　急诊

　　溃疡性结肠炎最恰当的急诊手术方式为开腹全结肠及回肠末段切除术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 急诊处理的外科选择应以最可靠和风险最小的方式恢复患者的健康状况。同时考虑到在患者恢复后的肠道重建方式。结肠次全切除术和末段回肠造口术，远端大肠闭合的Hartmann手术，或者粘液瘘的建立都是安全有效的方式。这种手术以比较直接的方式切除了大部分的炎症肠管，同时避免了盆腔解剖和肠吻合。与腹膜内的直肠残端闭合比较，筋膜外放置直肠乙状结肠残端方式较少引起盆腔的感染，也使以后手术的盆腔解剖更加容易。经肛门的引流可大大降低盆腔感染的发生。切除的结肠标本应行组织病理学检查以确定溃疡性结肠炎或Crohn病。因为在结肠切除术后可评估一些可疑诊断。溃疡性结肠炎患者行完全直肠切除术回肠储袋肛管吻合（IPAA）常用于以后残余病变的切除和保持肠道的连续性。如果诊断为Crohn病，直肠顺应性和扩张度适合。可以考虑回肠直肠吻合。

　　择期手术

　　直肠与全结肠切除，回肠造口术对溃疡性结肠炎患者是适当的手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B.

　　1.直肠与全结肠切除，回肠造口术是溃疡性结肠炎患者的传统手术方式，被认为是与其他手术方式比较的基本术式。已成为安全、治愈性的，可以使大多数患者有一个完整、积极的生活方式的术式。虽然在过去的二十年里，结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）有上升流行的趋势，直肠与全结肠切除，回肠造口术仍然被认为是那些不能行储袋的直肠与结肠切除术患者的一线术式。特别是那些有巨大储袋失败风险的患者如肛门括约肌受损，术前肛门会阴疾病，继发于合并其他疾病状况的生理储备下降的患者。手术即有并发症，虽然与造瘘口相关的并发症如脱垂，可能很常见，其他并发症与任何腹部和盆腔手术相当。这些包括小肠梗阻，感染，瘘，持续性疼痛，会阴创口不愈合，性和膀胱功能障碍，不孕。在最近的44例患者研究中，直肠与结肠切除永久性回肠造口术长期的并发症明显低于储袋手术。（26 对52 ）

　　2.全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）对大多数溃疡性结肠炎患者是适当的手术。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：A. 全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术已成为需行择期手术的溃疡性结肠炎患者最常用的手术方式。该术式相对安全持久，并发症发生率可接受（19-27 ），死亡率非常低（0.2-0.4 ）生活质量接近正常人群。并发症与任何主要腹部手术相当：风险来自解剖盆腔，如性功能障碍，不孕。储袋特异性并发症如储袋炎。

　　a.全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术可适用于经过选择的溃疡性结肠炎伴结直肠癌患者。证据级别：Ⅳ级；推荐等级：C. 对于将IPAA用于侵袭性的无远处转移的结肠癌和上段直肠癌的研究仍有争论。溃疡性结肠炎伴癌患者与无伴发癌患者相比，在术后并发症，功能结果上有一定比率。（肿瘤）转移性疾病发生于一小部分患者。与此相比，一个单因素研究表明，20 溃疡性结肠炎伴癌患者行全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术后死于（肿瘤）转移性疾病。一个更保守的处理办法是推荐使用经腹直肠与全结肠切除，回肠造口术，观察12个月以上，更好的确定无复发性疾病进展后再行储袋的直肠切除术。（肿瘤）转移性疾病通常被认为是IPAA禁忌症。这些患者被施行节段性结肠切除术。或开腹结肠切除术，以使他们能更早出院，尽量减少并发症度过余生。另一些不适合行IPAA的是直肠中下段癌。因为需要遵守肿瘤外科的基本原则。如果可能，有指征，辅助放疗应在术前进行。因为手术后放射治疗常伴很高的储袋失败，其次为放射性小肠炎和储袋功能差。溃疡性结肠炎伴盲肠癌患者是另一特殊人群。如果末段回肠系膜的血供阻断，贮袋在盆腔的放置会非常困难。如果吻合口不能达到无张力，需行回肠造口术。

　　b. 全结直肠切除回肠储袋肛管吻合术（IPAA）可适用于经选择的年龄较大的溃疡性结肠炎患者。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：C. 许多研究表明IPAA对年龄较大患者是安全适宜的。年龄大小不是排除标准。但有些合并症是需要考虑的。例如患者的心理状态，肛门括约肌功能。储袋手术对于那些了解伴随该术式的风险和潜在功能障碍的有恰当动机的老年个体是适合的。虽然一些研究认为在术后十年大便次数维持不变，但也有认为白天和夜间大便次数增多有大便失禁的可能。

　　c. 粘膜切除术和双吻合技术在许多情况下都是适合的。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A. 双吻合技术潜在的好处在于避免了粘膜切除和会阴部的手术从而简化了操作。吻合处的张力更小，有提高功能的可能。使括约肌损伤减到最小，过渡区丰富的感觉神经末梢得以保留。相反的，短期的炎症和吻合区域的癌变需要关注。施行肛管上缘的吻合是非常重要的。三个前瞻性随机对照研究表明，粘膜切除术与近侧肛管粘膜保留术在围手术期并发症和术后功能比较上无显著差异。施行IPAA的外科医师熟悉出现手术失败、无法使用外科吻合器或者当手工吻合完成而吻合口张力过大时的技术是非常重要的。在出现初始症状的8-10年，患者术后需每两年进行残余柱状黏膜活组织检查。

　　d. 出口形状选择基于各人偏好。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：B. 虽然20世纪70年代末由Parks设计的回肠储袋是三袢的S型储袋。其他的储袋设计试图降低并发症和改善功能。包括双袢的J-形储袋，横向的顺蠕动H-储袋，四袢的W形储袋。S型储袋最初被长出口管道（>=5cm）的排空问题所困扰。常常需要储袋的置管引流。随着出口管道的缩短（<=2cm），通常需要的储袋置管引流已大大减少。H-储袋所形成的长出口也造成储袋的扩张，阻塞和储袋炎。因为较大的容量，推荐使用W形储袋。然而，2个随机对照研究表明，W形储袋与J形储袋功能上无差异。一个研究表明，W形储袋与J形储袋在每日大便次数的中位数上相同。两种储袋在大便失禁，便急，污损，止泻药使用的发生率上无差异。另一对照研究表明，术后一年，W形储袋与J形储袋在储袋功能上相同。S型储袋能比J形储袋提供额外的长度（2-4cm），从而降低吻合口的张力。然而，S型储袋2cm出口管道随时间可能伸长，，可增加排便梗阻的发生。

　　e. 在一些患者中可适当避免回肠造口术，证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 回顾性的﹑前瞩性的研究都表明，有经验的外科医师可对经选择的患者施行一期的储袋手术。一期手术面临更早康复问题，同时吻合口破裂和盆腔感染发生率轻度升高。虽然有一些不同意见，因为关注功能不全及后来的储袋功能丧失，通常这些并发症被粪转流所控制。虽然经过积极的非手术和手术治疗措施，由于感染性的并发症所致的储袋功能丧失，术后3，5，10年分别为20 ，31 和39 .这是当施行不做临时转流的盆腔储袋手术时最需要注意的。一期的IPAA手术避免了回肠造口关闭术的风险，包括关闭部位吻合口瘘，以及常常需住院和剖腹探查的手术后的小肠梗阻。一般来说，当吻合口完整，无张力，手术没有并发过量失血，或技术困难，患者术前未用大剂量皮质激素，选择性的不施行回肠造口术是安全的。

　　f.常规监测回肠储袋黏膜发育不良并非必要。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 绒毛高度下降，隐窝集中在许多回肠储袋中被观察到。这些回肠黏膜向结肠黏膜的化生改变被认为是一种对储便功能的适应。这些改变也可能由于储袋中经常被观察到的慢性炎症所致。理论上炎症可导致回肠黏膜的化生和癌变。然而化生和瘤性转化在储袋中十分罕见。

　　g. IPAA手术后储袋炎常见，在许多情况下可以很容易被抗生素控制。证据级别：Ⅱ级；推荐等级：A. 溃疡性结肠炎患者IPAA手术后最常见的长期并发症是储袋炎。溃疡性结肠炎结肠切除术后的肠外表现，特别是原发性硬化性胆管炎与储袋炎的发病升高有关。目前不清楚返流性回肠炎的发生或病变范围可以预测是否最后发展为储袋炎。这种非特异性炎症的病因学还不清楚，但可能是厌氧菌过度生长的结果。主要症状常包括腹部痛性痉挛，发热，骨盆痛和排便次数增多。临床诊断需要内镜和储袋活检来确定，仅凭临床症状可能被误导。当然，在不需诊断精确的情况下，组织学评估可以省略。储袋炎的治疗主要依赖抗生素，例如甲硝唑，环丙沙星。益生菌已被成功用于储袋术患者，以预防储袋炎和延缓减轻慢性储袋炎。抗生素不显效的患者，布地奈德灌肠或其他内科治疗可能有效。患有慢性储袋炎的患者，需要排除Crohn病。罕有的严重的顽固性的储袋炎，可能需要行伴或不伴储袋切除的回肠造口术。

　　3. 自制性回肠造口术是那些不适合或储袋直肠与结肠切除术失败的溃疡性结肠炎患者的另一外科选择。，证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 自制性回肠造口术的地位仅适用于括约肌功能差，IPAA手术失败或对 Brooke回肠造口术不满意的患者。该术式地位下降与IPAA手术成功以及回肠造口术早期和后期并发症高有关。早期并发症大约见于1/4患者。最常见的是感染（继发于缝线瘘，瘘管，造口坏死）和梗阻。后期并发症发生于50 的患者，包括继发于瓣膜功能障碍或损坏的失禁和梗阻。60 患者需要瓣膜重建。虽然瓣膜脱垂由于有了钉合技术已下降。但总体储袋失败率没有下降。自制性回肠造口术29年累积的成功率为71 ，IPAA手术失败施行的自制性回肠造口术比开始即行自制性回肠造口术失败率明显高（46 vs23 ）。2/3的患者自制性回肠造口术后功能良好，生活质量自我评价与IPAA手术相似。

　　4. 完全经腹的结肠切除回肠直肠吻合术是经过慎重选择的溃疡性结肠炎患者的可接受的外科选择。证据级别：Ⅲ级；推荐等级：B. 因为完全经腹的结肠切除回肠直肠吻合术，需要相对正常的直肠来做安全的吻合，严重的直肠炎症或直肠扩张性明显下降是禁忌症。严重的肛门会阴疾病虽然在溃疡性结肠炎患者不常发生，也妨碍回肠直肠吻合术。其他的禁忌症包括结肠发育不良，潜在性治愈可能的癌。与IPAA相比，完全经腹的结肠切除回肠直肠吻合术的好处是它的相对简单和可预测性。不利的是与手术的长期耐受有关。研究表明，随访6年以上，有12-50 的失败率。此外，虽然癌变发生率低（长期随访0-6 ）。当向患者解释和选择术式时，需要考虑残余直肠理论上可能发生癌变可能。因此，完全经腹的结肠切除回肠直肠吻合术患者一定要愿意接受每年的内窥镜筛查。