舒张性心力衰竭诊断治疗进展

近二十余年来，药物治疗在降低收缩性心力衰竭死亡率方面获得显著疗效，但是如何降低舒张性心力衰竭患者死亡率的问题仍未解决。而如何确切诊断舒张性心力衰竭本身就是临床面临的难题，不同的诊断标准也使临床研究结果的解释更加复杂化。本文将结合新近的国内外心力衰竭指南以及临床研究结果探讨舒张性心力衰竭的诊断和治疗问题。北京大学人民医院心血管内科吴彦

一、舒张性心力衰竭的概念与诊断

2008年欧洲心脏病学会(ESC)将心力衰竭定义为一种临床综合症,包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高。该定义侧重心力衰竭的临床表现与诊断，强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征，在客观检查方面增加了脑钠素检查。而2006年美国心力衰竭学会(HFSA)对心力衰竭的定义更侧重心力衰竭的病因与发展，指出心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症，一般是心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚 ，导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）。如果不治疗，心功能水平和症状通常会不断加重。在疾病发展过程中，临床症状的严重程度可以有显著变化，并且可能与心功能状况不相符。

这些定义均包含了舒张性心力衰竭(DHF)。尽管大多数心力衰竭同时存在收缩功能不全和舒张功能不全，当出现心力衰竭症状时，仍然根据左室射血分数(LVEF)划分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。而射血分数不低（≥45-50%）的心力衰竭不一定都是由于舒张功能不全所致，因此2008年欧洲ESC建议用射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)代替舒张性心力衰竭。并提出超声心动图在HF-PEF诊断中具有重要作用,诊断HFPEF需要满足三个条件：1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状；2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF≥45-50%）；3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限）。该诊断标准与2005年ESC对舒张性心力衰竭的诊断标准相同。因此，HF-PEF与DHF仅是概念上不同，临床诊断尚难区别。本文所提到的舒张性心力衰竭包括所有LVEF保留的心力衰竭。

二、舒张性心力衰竭的病因和病生理变化

舒张性心力衰竭与收缩性心力衰竭临床症状相似，但是两者在病因、流行病学、病理生理变化、治疗和预后均存在较大差异。心力衰竭患者中大约半数为舒张性心力衰竭，主要发生于老年妇女，大多数患有高血压，糖尿病也是常见病因。舒张性心力衰竭病理生理学特点为左室向心性重构，左室舒张末容量正常。而收缩性心力衰竭主要特点是左室离心性重构而导致左室射血分数(LVEF)下降。舒张性心力衰竭患者的心脏舒张功能受到损害，包括心肌主动性舒张减退和被动性心肌活动僵硬所致的左室灌注容量受损。血流动力学表现为左室舒张末压力-容量关系曲线向上向左移动，以及舒张期机械运动障碍所致左室僵硬度增加。

三、如何寻找舒张功能不全的证据

舒张功能不全的诊断仍然很困难，关键是需要证实心室舒张速度的减慢，其特点是左室容量和收缩功能正常时，左室充盈压升高。超声心动图对于鉴别舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭具有重要价值。脑钠素(BNP)水平升高也有助于心力衰竭包括舒张性心力衰竭的诊断：左室压力和容量增加后室壁张力增加，促使心室肌释放BNP。多项研究证实舒张性心力衰竭患者血浆BNP水平升高，但是升高幅度小于收缩性心力衰竭。

早期采用超声心动图诊断舒张性心力衰竭的方法为标准的M型和2维解剖学成像，包括左房径和容量、左室质量、左室壁厚度和左室收缩功能，最重要的变化是二尖瓣血流速度和肺静脉血流指数。

采用脉冲多普勒测定二尖瓣血流速度包括4个参数：舒张早期跨瓣血流速度峰值(E)、舒张晚期跨瓣血流速度峰值(A)、早期灌注减速时间(DT)和A波时限。正常E/A为0.75至1.5，DT<220毫秒。在轻度舒张功能不全（舒张功能受损）左房收缩对左室充盈影响较大并形成较高A峰，E/A <0.75。随着舒张功能不全进展，左室顺应性下降，左房压力增加，二尖瓣血流速度正常但是出现E/A逆转，表现为假正常化。当进展至严重舒张功能不全期，左室顺应性严重下降，左房压力继续升高，形成很高的E峰和较低的A峰（E/A>1.5），DT显著缩短（<150毫秒）。

组织多普勒测定二尖瓣瓣环舒张早期速度（E’）和舒张晚期速度（A’）可以更准确地反映舒张功能不全。舒张功能不全时二尖瓣环E’/A’<1。对于心肌松弛受损的患者，基础状态时E’减低，且不像正常人一样随前负荷增加而增高。因而，E’降低是舒张功能不全的最早期表现之一，并存在于其后所有阶段。E’随年龄增加而降低，甚至比二尖瓣流入道血流速度E降低更早出现。在充盈压增加时，E’仍降低而E增高，因此E/E’比值与左心室充盈压及PCWP相关性良好。

总之，当采用组织多普勒测定E/E’比值≥15时表明PCWP≥20 mmHg，可以诊断舒张功能不全。当E/E’介于8-15之间或未作组织多普勒检查，则应当结合BNP升高或其他证据（例如，左室间隔或游离壁肥厚、心房扩大时，或房性心律失常）诊断舒张功能不全。

四、舒张性心力衰竭的临床研究

近年已有多项涉及舒张性心力衰竭的大型临床研究，但是均未获得满意疗效。例如，2003年CHARM-Preserved研究结果显示ARB坎地沙坦不能降低LVEF>40%心衰患者的心血管死亡率，但可降低心衰住院率。 2005年SENIORS研究采用新型β受体阻滞剂奈必洛尔（nobivolol）治疗老年心衰患者，可使由全因死亡和心血管原因住院组成的主要复合终点发生率显著降低，但LVEF>35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。 2006年PEP-CHF研究使用ACEI培哚普利治疗老年舒张性心衰患者可以减少心衰住院并改善患者症状，但不能降低由全因死亡和心衰住院组成的主要复合终点发生率。2008年I-PRESERVE研究使用ARB厄贝沙坦治疗HF-PEF患者，未降低死亡或心血管病住院率。分析该研究未获得阳性结果的原因可能为：①I-PRESERVE研究采用简便的诊断方法，入选标准宽松，但可能入选掺入非HF-PEF患者。②此外，ACEI、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂使用率高，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）得到充分抑制，以致ARB发挥作用的空间很小。③停药率高，试验结束时约有三分之一患者停药研究药物。

五、舒张性心力衰竭的综合治疗

正是由于目前尚不能确定哪些治疗具有长期益处，因此舒张性心力衰竭的主要目的是消除或减轻舒张功能不良的原因，如心室肥厚、纤维化或缺血。其次是减轻肺和全身静脉充血，这是舒张功能不全的主要表现。

对于舒张性心力衰竭而收缩功能正常的治疗建议：(1)控制收缩期高血压和舒张期高血压；(2)控制房颤患者的心室率；(3)使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿；(4)冠状动脉疾病的患者有症状，或心肌缺血对于舒张功能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建；(5)血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可以直接改善舒张功能和扩张性，并通过降压治疗和逆转心室肥厚和纤维化改善长期预后；(6)如果存在体液超负荷可以使用利尿剂，但是需要注意不能过度降低前负荷；(7)β受体阻滞剂可用于降低心率并延长舒张期；(8)维拉帕米类钙拮抗剂也有类似用法；(9)大剂量血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB可以减少再住院率。

可以使用但证据不充分的治疗方法：(1)房颤患者转复为窦性心律；(2)在已经控制高血压的患者使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂、ARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状；(3)使用洋地黄减小心力衰竭症状;(4) 一氧化氮供体药物（例如硝酸盐）可以使压力容量曲线显著下移，提示左室舒张末压力降低,有望用于舒张性心力衰竭的治疗。

六、失代偿性舒张性心力衰竭的治疗

左室压力和容量之间存在密切关系，容量的轻度变化可以导致压力的显著改变，引起肺毛细血管楔嵌压升高。大多数单纯舒张功能不全患者在休息时没有症状，而缺血、贫血、心律失常、感染则经常是心力衰竭症状的诱发原因。门诊患者还可由于摄盐量增加和不规律用药（特别是利尿剂）而导致容量负荷增加，进而引起左室充盈压快速升高和肺水肿。住院患者则常常由于过量输液引起急性肺水肿。对于中老年有心血管病危险因素者出现舒张功能不全症状，特别是无明显诱因出现急性失代偿舒张性心力衰竭，应当积极寻找心肌缺血证据，例如胸痛、心电图缺血改变和心肌损害标记物变化。

正确使用利尿剂可以有效控制血容量。老年人由于肾单位的减少，常常需要较大剂量襻利尿剂。但是可能导致血压过度下降、过度利尿、肾素-血管紧张素-醛固酮系统代偿性激活以及由于肾小球滤过率降低而恶化氮质血症，因此需要小心调节剂量并观察反应。

心动过速时由于舒张期较短而使左室舒张时间缩短，并使顺应性下降，使患者处于容量-压力曲线陡峭位置。此时使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制窦性心率可获得较好疗效。房颤伴快速心室率需要采用药物控制心室率或直流电转复，但是阵发性或慢性房颤心律转复后易复发，一般不积极复律治疗。心室率的控制可以使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂或地高辛，将心室率控制在80次/分以下至少24小时。房颤心室率超过80次/分可以使舒张性心力衰竭恶化并可加重心肌病。

其他治疗：老年人应当积极寻找冠心病证据并考虑介入治疗。主动脉瓣狭窄及关闭不全和二尖瓣关闭不全也可加重心力衰竭，但是纠正这些瓣膜病变是否可以逆转舒张性心力衰竭尚不清楚。老年人舒张功能不全偶尔见于心包疾病（限制型心包炎或渗出性心包炎），可考虑外科治疗。另外，还有一些较少见原因可加重舒张性心力衰竭，例如显著双侧肾动脉狭窄或肾移植后单侧肾动脉狭窄，也应当引起注意。

老年舒张性心力衰竭住院患者病情稳定后，应当开始进行康复治疗，例如每周3-5次（每次30-60分钟）的有氧运动，可以显著改善6分钟步行距离和呼吸困难状况，消除乏力症状。

总结，舒张性心力衰竭是临床常见的心力衰竭类型，其预后略优于收缩性心力衰竭，但是年死亡率也可超过10%，舒张性心力衰竭的诊断依据是在具有心力衰竭症状的患者进行超声心动图检查证实LVEF不低且存在舒张功能不全的证据。测定血浆脑钠素水平升高有助于诊断。治疗方法包括控制血压、血容量和心率，寻找并治疗可能存在的心肌缺血和心脏结构性疾病。