如何治疗鼾症或阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

鼾症，也称打鼾，俗称打呼噜。轻微的打鼾一般不属于病态，严重时引起呼吸暂停及一系列并发症，常见原因是由于上呼吸道通畅度障碍所致，在中医称鼾眠（鼾症），西医称阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。OSAHS可发生于任何年龄，但多见于中年男性。成年人的发病率为2％～5％，成年男性高于女性。云南省红河州第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科邓泽海

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive　sleep　apnea-hypopnea　syndrome,OSAHS），有时也称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive　sleep　apnea　syndrome,OSAS），是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病状，由于涉及的生理病理系统较广，故属于“综合征”的范畴。

一、打鼾是如何产生的，其病因有哪些？

凡是上呼吸道（鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽、喉部）出现解剖结构异常，以及局部软组织病理性改变，导致睡眠时呼吸通畅度障碍，则出现打鼾。

1、局部解剖结构异常：鼻中隔显著偏曲、先天性小颌畸形、舌体肥大等，导致上呼吸道狭窄，容易引起打鼾。

2、上呼吸道软组织病变引起的呼吸通道受阻：常见病变有以下多种，其中，儿童打鼾以腺样体肥大与扁桃体肥大较常见，成人打鼾与软腭松弛、软腭肥厚关系更密切。

（1）鼻腔阻塞性病变：如鼻中隔偏曲、鼻腔各种急慢性炎症、鼻息肉、鼻腔内肿块、鼻腔异物等。

（2）鼻咽阻塞性病变：主要见于小儿腺样体肥大。

参考文章： 如何治疗腺样体肥大

（3）口咽阻塞性病变：如扁桃体肿大或肥大，舌扁桃体肥大、咽侧壁塌陷、软腭松弛、软腭肥厚至咽腔狭窄。

参考文章： 小儿慢性扁桃体炎与小儿扁桃体肥大究竟应当如何治疗

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（4）喉咽与喉部阻塞性病变。

2、影响打鼾的其他因素：打鼾的发生不仅与上呼吸道通畅受阻有关，某些生理病理的改变，也容易影响到打鼾的发生。较常见者如：

（1）睡眠姿势（睡眠体位）：一般情况下，仰卧位更容易出现打鼾，侧卧或俯卧位可以减少打鼾的出现。

（2）疲劳过度与饮酒：疲劳过度与饮酒后，往往在睡眠时更容易打鼾，或打鼾症状更为显著，这在成年人群中更为常见。

（3）体质肥胖：体质肥胖者更容易导致软腭松弛、软腭肥厚至咽腔狭窄而产生打鼾。

（4）炎症感染：炎症感染有可能引起鼻腔黏膜肿胀、咽喉肿胀，以及腺样体或扁桃体的充血肿胀，加重上呼吸道通畅受阻的病变。因此，此类患者在有炎症感染的情况下（急性炎症时，如感冒、急性鼻炎、急性咽炎时，则打鼾症状明显加重；慢性炎症时，如鼻窦炎或慢性鼻炎，则打鼾症状持续日久而难以消除），容易出现或加重打鼾等症状。

（5）遗传因素：遗传因素与身体的形体结构发育有关，也与儿童时期容易患某些疾病有关。因此，是否容易产生打鼾之类的综合征，与种族、家族有一定关系。

（6）其他因素：口服安眠药，妇女妊娠期，可诱发或加重打鼾，等。

二、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对身体有何影响？

OSAHS在发生、发展过程中渐进性的对全身多器官造成严重伤害，尤其是病程的中晚期有可能产生不可逆性危害。

1、睡眠结构紊乱、睡眠质量下降：由于打鼾与睡眠呼吸暂停，导致夜间睡眠质量差，容易做梦，因此容易引起晨起后头痛，白天嗜睡，白天睡眠时间延长，睡眠后不能解乏；精神不振，记忆力下降，注意力不集中等现象。睡眠结构紊乱还可导致瘦素分泌减少，脂肪代谢障碍，加重患者向心性肥胖；由于夜经常憋醒，引起夜尿次数明显增多，性格急躁，重者性功能减退。

2、低氧血症、高碳酸血症：由于打鼾与反复呼吸暂停，通气不足，容易导致低氧血症(TcPO2<50mmhg)、高碳酸血症(paco2>45mmHg)。其中低血氧有可能降低心脏的舒缩功能，甚至导致心肌细胞缺氧性损伤，从而导致心室壁硬化；慢性缺氧刺激肾小管旁问质细胞，使之生成并释放促红细胞生成素，使红细胞生成增多，并进一步引起血液黏度升高，血小板活性增高，从而引起一系列与之相左关的疾病，其中特别是心脑血管系统疾病的发生；严重缺氧可引起窦性心动过缓、期前收缩甚至心室纤颤，还可降低对颈动脉体化学感受器的刺激，反射性兴奋迷走神经而导致心动过缓甚至停搏；局部缺氧可造成心脏异位起搏，以致心律失常。

3、心血管系统疾病：OSAHS与心血管疾病密切相关，是引起心血管疾病的一种源头性疾病，应当引起重视。有研究表明，50%的OSAHS患者患有高血压，30%的高血压患者患有OSAHS。在OSAHS的过程中，呼吸暂停使患者心脏功能负荷增加；低氧血症对心脏功能可产生多方面的不良影响，并最终导致心脏的器质性损害，如上述。

4、心肌梗死与猝死：有研究表明，20％的心肌梗塞及15％的心源性猝死发生于睡眠状态。OSAHS患者50％死于睡眠状态，其中心血管系统疾病占死亡原因的71％。呼吸暂停本身能够对心电及冠状动脉供血产生影响，诱发心脏病患者出现致死性的心律失常及心肌梗塞。OSAHS患者交感神经系统活性增强和血浆儿茶酚胺水平增加，从而导致血管内皮功能损害。

5、OSAHS对儿童患者的影响：生长停滞、胸廓发育畸形、腭盖高拱、鼻腔狭窄，心肺功能异常（严重者可致肺心病或慢性心力衰竭）、神经系统认知功能损害、行为异常、遗尿、学习能力与记忆力下降，注意力不集中，从而导致学习成绩下降等。

三、OSAHS的临床表现与诊断

关于诊断标准问题，医学界目前还存在较大争议。

1、症状：

（1）打鼾：睡眠时打鼾是典型症状。病变早期，打鼾症状较轻，间歇性，以后随病情加重面出现较重的打鼾，鼾声响度大，影响同室人休息。

（2）呼吸暂停：睡眠时如有严重的打鼾，容易出现呼吸暂停；呼吸暂停时间过长，则容易出现憋醒，严重者憋气明显，甚至不能平卧。（此类症状容易误诊为“哮喘”）

（3）白天嗜睡：由于夜间的睡眠质量差，因此出现白天嗜睡，精神不振，性情急躁，记忆力下降，精力不集中等症状，严重者还可出现白天胸闷的症状。（此类症状容易误诊为“神经官能症”或“更年期综合征”）

（4）某些原发病因症状：主要是上呼吸不通畅引起的在清醒状态下的症状，如鼻腔阻塞性病变，多伴有鼻塞，咽喉部性病变，多有咽喉异物感与梗阻感等。

（5）并发症症状：OSAHS患者中、后期往往导致一系列并发症，引起相应的临床，随并发症的不同而表现不同。常见的有：

咽喉炎症状：晨起后咽部明显干燥、有异物感。

高血压与心绞痛、夜间心率失常。

长期不明原因的头痛：晨起后更为明显。

性功能减退与性功能障碍。

儿童发育障碍：鸡胸、颌面发育不良，智力迟钝，行为异常，遗尿、学习能力与记忆力下降，注意力不集中，等。

2、检查：主要针对上呼吸通畅受阻的原因进行全面检查与针对性重点检查，以及对于OSAHS患者进行睡眠呼吸监测检查，以明确疾病原因、性质、程度。

（1）鼻腔检查：属于鼻腔疾病引起者，往往有明显的鼻中隔偏曲，或有慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等病变。

（2）鼻咽部检查：纤维镜检查或X线检查可以明确是否存在腺样体肥大，以及鼻咽部其他阻塞性病变。

（3）口腔与口咽部检查：以一般望诊检查为主，可以明确是否存在扁桃体肥大、舌体肥大、小颌畸形等，软腭肥厚，必要时可行CT检查。

（4）喉部检查：一般用纤维镜检查可以明确喉部有无阻塞性病变。

必要时，可以对上呼吸道通畅情况采用MRI检查评估。

（5）睡眠呼吸监测。可以监测到呼吸暂停（睡眠过程中口鼻气流停止≥10秒钟）；低通气（通气不足，睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上），血氧饱和度（血氧饱和度下降4%以上）等精确指标，对OSAHS具有重要诊断价值。  可以明确睡眠呼吸暂停的问题，是由于外周性原因，还是中枢性原因。因此，对于原因不明者，可以做此检查以明确论断；对于诊断是明确的，需要了解病情的严重程度，也可以做此项检查。（一般需要入住医院，以仪器观察一个晚上即可）

四、OSAHS应当与哪些疾病进行鉴别，以免误诊误治？

OSAHS的症状多，患者可能以其中任一种症状或并发症作为主诉就诊。可能误诊为以下几种疾病[来源：林忠辉：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征教学的几点建议，山东大学基础医学院学报2003，17（3）：188～190]

1．顽固性高血压与变异性心绞痛。有的患者发现血压增高后到心脏科就诊，心脏科对症治疗，效果一般不佳，最后确诊为所谓“顽固性高血压”而久治不愈。还有的患者因出现夜间心绞痛查体发现夜间心肌缺血而诊断为“变异性心绞痛，而未诊断为OSAHS；

2．哮喘。有的患者夜间憋气明显，甚至不能平卧，去呼吸科就诊，呼吸科医生根据经验易诊断为“哮喘”。但发现治疗哮喘的药物基本无效；

3．不明原因的头痛。许多OSAHS患者有明显的头痛，以晨起时最为明显。而在神经科检查往往无阳性发现，而只予以对症治疗；

4．神经官能症。有些OSAHS患者有典型的临床症状，但常规临床检查无阳性发现（无病变体征）。其临床表现除打鼾、嗜睡外，还有夜问憋气，白天感到胸闷。反复查体未发现异常，被诊断为“神经官能症；

5．更年期综合征。女性患者在更年期受黄体酮激素分泌下降等因素影响，OSAHS的发病率明显增高，此时妇产科医生容易误将其症状归类于更年期综合征。如果更年期出现严重打鼾、嗜睡等，可能是并发了OSAHS；

6．夜间不明原因的心律失常。os-AHS患者因夜间反复呼吸暂停和血氧饱和度下降。导致夜间心律失常，严重的心律失常可能造成患者猝死。而心脏科的检查(如24小时心电图)不能将其夜间的心律失常与呼吸血氧变化结合起来进行观察，所以不能解释其夜间心律失常的原因；

7．器质性性功能障碍。有些OSAHS患者因有明显的性功能障碍而直接到男性科或泌尿外科就诊。男性科诊断是否为器质性性功能障碍的方法是观察患者夜间阴茎有无勃起，生育期男性只是在快动眼睡眠期才出现勃起现象，而许多OSAHS患者因反复的呼吸暂停严重影响睡眠，快动眼睡眠期明显减少甚至基本消失，所以容易误诊为“器质性性功能障碍”。实际上这种“器质性性功能障碍”在治愈OSAI-I$后自然恢复正常；

8．咽炎。多数OSAHS患者夜问睡眠时张口呼吸。所以有明显的口干和咽部不适。自认为是咽炎前来就诊。如果“咽炎”患者比较肥胖、有严重的夜问打鼾、白天嗜睡等症状，应高度怀疑为OSAHS；

9．儿童缺钙。儿童OSAHS患者夜间睡眠不宁，而且因长期吸气阻力增大导致胸廓发育畸形(鸡胸)，容易误诊为“缺钙”。观察患者如果有打鼾、夜间明显呼吸不畅，则有可能是OSAHS患者；

10．儿童弱智。儿童OSAHA患者因睡眠受到严重影响，所以白天嗜睡，记忆力下降，学习成绩差。易误认为是“弱智儿童”。如果这种“弱智儿童”有严重打鼾等症状，则应考虑到是OSAHS患者。儿童OSAHS多数是因为扁桃体腺样体肥大，手术治疗可取得良好的治疗效果；

11．儿童慢性鼻炎。儿童OSAHS患者多系腺样体扁桃体肥大所致，患者有鼻塞、流涕、头痛等症状，易误诊为慢性鼻炎。

此外，在OSAHS的诊断方面，还需要注意与中枢性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺功能低下、肢端肥大症、发作性睡病、喉痉挛、声带麻痹、癫痫、神经肌肉疾病等进行鉴别。

五、西医如何治疗鼾症

近些年来，西医越来越重视或强调对OSAHS的早期诊断与早期治疗，以防止其进一步发展，导致对身体其他器官或功能产生不可逆性损害。由于OSAHS属于综合征，因此一些知名专家强调，在早期诊疗方面，应结合儿童患者、上呼吸道通畅受阻患者以及轻度OSAHS患者的临床特点，认真分析研究诊断依据，及时采取各种措施，进行早期有效的干预治疗；对于病程较长、病变较重者，由于OSAHS可进一步引起多系统多器官的渐进性损害，因此应当进行多学科密切合作，客观准确的评估局部和全身的伴发疾病，并建立综合诊治体系。主要治疗方法有：

1、手术治疗：主要目的是消除引起上呼吸道通畅受阻的病变，其中包括局部解剖结构异常、上呼吸道软组织病理性改变（鼻甲肥大）、腺样体肥大、软腭肥厚松弛、咽侧壁塌陷、舌扁桃体肥大、腭扁桃体肥大。西医对上述病变，主要采取有针对性的不同的手术方法与不同的手术方式进行治疗，近期疗效确切。

2、持续正压通气治疗和双正压通气治疗（呼吸机治疗）：是目前最为有效的治疗OSAHS的方法之一，应用简便，无明显并发症，适用于重度、有其他并发症或无明显上气道狭窄OSAHS患者。在围手术期治疗，可降低手术的危险性。对于腭咽成形手术失败或复发的患者，也可以考虑长期使用或作为补救措施。

3、口腔矫治器治疗。

4、体型肥胖者应采取必要的健身减肥措施。

5、综合治疗：对于已经产生了某些并发症的OSAHS患者，应当根据具体情况，采取相应的综合治疗措施或多学科配合治疗措施。

六、中医如何认识打鼾的病因病机？

中医认为，鼾症或OSAHS的产生，以脏腑失调为根本，痰凝气滞是关键，久病易致血瘀，痰瘀互结、虚实夹杂成顽疾。根据中医对于本病的临床优势，这一认识更适合于因鼻腔与鼻窦慢性炎症（引起鼻腔阻塞）、腺样体肥大、扁桃体肥大、舌根扁桃体肥大、软腭肥厚、软腭松弛下塌等病变的病理机制的认识，而这些病变，也正是打鼾或OSAHS产生的主要的或常见的病因。

1、肺脾气虚，气道塌陷：气为阳，主动，主肌肉的收缩与舒张运动。肺脾气虚，则运动无力，肌肉张力差（肌张力减退），以致咽部肌肉运动无力，容易松弛、塌陷，致上呼吸道通畅受阻。临床上，对于软腭松弛、软腭肥厚下塌的病变，往往与肺脾气虚有关。

2、痰凝气滞：痰凝与气虚有关，痰凝易至气滞。肺主卫外，肺气不足，则卫外不固，所以容易反复感冒，导致邪毒滞留，日久清窍壅阻不利（鼻腔、咽腔通畅受阻），出现打鼾；脾主运化水谷精微，并主利水化湿，脾虚则湿浊不化，久郁成痰，成为诸如腺样体、扁桃体、软腭等组织器官肥厚改变，痰浊壅阻，气机不畅，气道不利，则为打鼾。

临床上，此病的病机往往更为复杂得多。如气虚与痰凝病机互存；又痰凝则阻气机以致气滞，而气行则血行，气滞则血瘀，病程久者，容易导致痰凝与血瘀互存；又年四十以上、老人多阴虚精亏，而精能化气，精亏则气虚，故年龄偏大的患者，亦可出现阴虚病机或气阴两虚病机，以及与痰、瘀并存病机；又嗜食烟酒、辛辣炙煿之人，体内蕴热，热则煎炼津液成痰，阻滞气机，发为打鼾；而热邪久蕴，亦能损伤阴液或阴精，精亏致气虚，从而使病机更为复杂，但有规律可循。

七、中医如何治疗打鼾？

中医治疗打鼾与OSAHS以辨证论治为主，并根据西医对于引起上呼吸道不畅的病因，辨证论治与辨病论治相结合，以及内外兼治等法，针灸疗法亦有一定效果。

（一）辨证论治

1、肺脾气虚，气道萎陷

临床表现：睡眠打鼾，甚则呼吸暂停。形体肥胖，肌肉松软，行动迟缓，神疲乏力，食少便溏，记忆衰退，白天嗜睡。舌淡苔白，脉细弱。本证多见于老人和儿童，儿童可见发育不良或虚胖，注意力不集中。

治法：健脾益气，开窍醒神。方药：补中益气汤加减。党参10g，黄芪30g，白术15g，甘草6g，当归10g，升麻6g，柴胡6g.

方剂解释：方中党参、黄芪、白术、甘草健脾益气；陈皮理气养胃；当归养血；升麻、柴胡升阳。

加减：若夹痰湿，可加茯苓15g、薏苡仁30g、苍术10g健脾利湿助运，加半夏10g燥湿化痰；若兼血虚，可加熟地20g、白芍15g、枸杞子10g、桂圆肉10g以加强养血之力；若记忆力差，精神不集中，可加益智仁10g、芡实10等；若嗜睡可加石菖蒲10g、郁金10g以开窍醒脑。

2、痰瘀互结，气道阻塞

临床表现：睡眠打鼾，张口呼吸，甚或呼吸暂停。形体肥胖，痰多胸闷，恶心纳呆，头重身困。唇黯，舌淡胖有齿印，或有瘀点，苔腻，脉弦滑或涩。

治法：化痰散结，活血祛瘀。

方药：导痰汤合桃红四物汤加减。半夏10g，制南星10g，陈皮6g，枳实10g，桃仁10g，红花6g，当归30g，赤芍15，川芎10g，甘草3g。

方剂解释：方中半夏、制南星燥湿化痰；陈皮、枳实行气消痰；茯苓健脾利湿；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎活血祛瘀；甘草调和诸药。若舌苔黄腻，可加黄芩10g以清热；局部组织肥厚增生，可加僵蚕10g、浙贝母10g、蛤壳粉20g、海浮石20g等以加强化痰散结之功效。身困嗜睡加石菖蒲10g、茯神15g。

在上述证型中，根据所伴随的慢性鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体肥大等病变，适当配合芳香通窍、化痰散结之类的药物。

（二）外治

1、滴鼻法：主要针对慢性鼻炎、慢性鼻窦炎。

2、超声雾化吸入：主要针对腺样体肥大与咽喉慢性炎症。

3、含服药物：主要针对咽喉部位慢性炎症，包括慢性扁桃体炎。

八、对于打鼾或OSAHS，是西医治疗好，还是中医治疗好？

对于打鼾或OSAHS，究竟是用西医治疗好，还是中医治疗好？这个问题不能一概而论，应具体情况具体分析。

1、一般而言，对于局部解剖结构异常引起的上呼吸道狭窄，一般应当以手术治疗为主，中药往往不能解决问题；对于上呼吸局部软组织病理性改变引起的打鼾，病变程度较轻者，一般应当保守疗法为主，而病变重，一般宜先手术治疗，然后再结合减肥与中药内服等保守疗法。

2、西医常用的呼吸机治疗与口腔矫治器治疗，具有缓解症状的明显效果，但难以解决根本问题，需要长期使用，或在围手术期使用。

3、腺样体肥大、扁桃体肥大、舌根扁桃体肥大、软腭松弛、软腭肥厚、咽侧壁塌陷等固然是引起打鼾或OSAHS的直接因素，西医疗法正是显示了迅速解除阻塞的临床优势；但为何会出现腺样体肥大、扁桃体肥大、舌根扁桃体肥大、软腭松弛、软腭肥厚、咽侧壁塌陷，西医在治疗方面尚无更好的方法，因此，手术后仍有复发的可能，而且具有一定比率的复发率；而中医疗法从整体病机着眼，虽然取效相对较慢，但在疗效上具有治本的效果，对于不愿意接受手术疗法的人群而言，仍然是一种值得接受的有效方法，可以避免手术之若，也可以避免因手术不当、甚至因为手术适应证不当引起的某些并发症。

九、中医临床经验用方

1、本人临床经验用方：治以健脾化痰，散结利咽，主方用六君子合消瘰丸加减。

党参10～15g白术6～12g法夏6～15g茯苓10～15g炙甘草3～9g陈皮6～10g玄参10～15g牡蛎10～20g浙贝母10～20g（注：小数值为儿童剂量）

加减：睡眠不宁，加酸枣仁10～20g；纳差加神曲、麦芽，或山楂、鸡内金之类；鼻塞加白芷、石菖蒲各6～10g；舌质淡，脉弱，加黄芪10～30g、当归6～10g；肢凉、脉沉，加巴戟天6～15g；舌尖红，苔黄，加栀子、木通之类；病程较久的成年患者，酌加三棱、莪术。

2、他人临床经验：有人观察69例鼾症患者，男性65例,女性4例。年龄35～66岁,平均55.5岁,体重超出标准体重20%者47例,其中行悬雍垂腭咽成型术术后失败者29例,其余为检查无明显咽腔狭窄、舌体肥大、软腭松弛、鼻腔通气障碍而不适宜手术治疗者,给予六味地黄丸加减治疗。熟地15、山药15、云苓15、陈皮12、枸杞子15、女贞子15、山萸肉15、五味子15、木通15、泽泻15。10付,每日1付,水煎服。结果：,显效58例,占84%,有效8例,占12%,无效3例,占4%。（内蒙古中医药2001年第5期）

十、鼾症或OSAHS在手术治疗后为何会复发？如何预防复发？

鼾症治疗后的复发，主要见于咽腔较狭窄且体型偏于肥胖的一类患者，其中常见于儿童腺样体肥大、成人软腭肥厚、软腭松弛引起的鼾症。复发的原因主要是再次出现咽腔狭窄。

儿童腺样体引起的打鼾手术后再次复发腺样体增生，多见于在5岁以前进行的腺样体切除。而儿童期腺样体一般在6－7岁时最大，10岁后开始萎缩。如果5岁以前切除了腺样体，在此后的1－2年内仍然有可能再次出现增生而复发打鼾。

引起软腭肥厚、软腭松弛的主要原因是体质肥胖，中医学认为属于气虚，或气虚痰凝。西医手术虽然暂时缓解了气道有通畅，但西医并没有对导致软腭肥厚、软腭松弛的身体机能状态进行有效的治疗，因此，如果不注意手术后调理体质，如坚持适当减肥或中药调理，就有可能再次出现软腭肥厚、软腭松弛而导致鼾症复发。

由此，为了预防鼾症复发，建议手术治疗后一是坚持适当减肥，二是坚持锻炼身体，三是适当配合经常性地服中药调理与保健。

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