肉芽肿性乳腺炎诊疗基本概念

前言：肉芽肿性乳腺炎GM，是指病理学上以显著的肉芽肿形成为特征一大类慢性炎性疾病，分为感染性、非感染性、自身免疫性、不明原因等等，最典型感染性的莫过于乳腺结核，即结核性乳腺炎，上皮样细胞为主的肉芽肿，中心干酪样坏死为特征。在贫穷国家和旧中国，结核病相当常见，肺结核称为痨病，难以治愈。乳腺结核多继发于肺或淋巴结核，现在发病率已明显下降，但现在人口流动性很大，仍要注意散发病例。导管扩张症即浆细胞性乳腺炎，乳晕下脓肿，有时也会有较多肉芽肿形成，也归属于肉芽肿性乳腺炎范畴之内。还有韦咯氏肉芽肿，寄生虫、霉菌、异物引起的肉芽肿性炎，病种至少有13种之多。肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM仅仅是肉芽肿性炎的一种，因其病因不明，又称为特发性肉芽肿性乳腺炎IGM。可见肉芽肿性乳腺炎不完全等同于肉芽肿性小叶性乳腺炎，少了“小叶性“三个字，就是一般性肉芽肿性炎了，我们大家应当首先要明确这个概念问题。目前GLM 发病率急剧上升，普遍认知率又太低，误诊误治极其严重，医生困惑，病人痛苦，所以就成为我们研究的重中之重。
　　概述
　　肉芽肿性小叶性乳腺炎GLM，也叫特发性肉芽肿性乳腺炎IGM, 为了叙述的方便，我们简称“肉芽肿”。病理特征是以小叶为中心的肉芽肿性炎，其主要细胞成分是上皮样细胞、多核巨细胞、中性粒细胞等，微脓肿形成和非干酪样坏死，是多种肉芽肿性乳腺炎GM的一种。1972年Kessler首次提出，1986年国内才有8例报告，至今历史不长，以往发病率不高，所以目前还有不少的乳腺科医生，对这个病缺乏认知，经常误诊为增生症、乳癌、化脓性乳腺炎或浆细胞性乳腺炎，导致治疗的延误。以往的统计乳腺癌和“肉芽肿”的发病比例是25∶1，但乳腺“肉芽肿”发病率近几年急速上升，明显超过导管扩张症（浆乳）和乳腺瘘管Zuska的发病率，而且治疗困难。肉芽肿GLM是所有慢性乳腺炎症中最需要深入研究的新课题，目前国内外对其病因，最佳首选治疗方案尚有较大争议。

病因

　　肉芽肿GLM的确切病因未明，多数学者认为是自身免疫性炎症，是对积存变质的乳汁发生的Ⅳ型迟发型超敏反应。但究竟是什麽原因触发了这种自身免疫性炎症反应，尚不能肯定，泌乳素可能是发病的触发器，并与哺乳障碍、饮食污染、避孕药或某些药物有关。
　　我们统计78%的患者有哺乳障碍，即排乳不畅，乳汁淤积。乳汁淤积是发病的物质基础，所以肉芽肿的病人总是那些年轻的经产妇以及孩子1-8岁的妈妈。哺乳障碍的原因是多种多样的，诸如乳头内陷、无奶或奶少、有奶不喂、母子生病，抱小孩的习惯等等。一旦受到钝性外伤，比如小孩子的撞击、性爱过程中的揉、压等粗暴动作，往往就很容易使污染或变质的乳汁外溢，从而激发自身免疫性炎症。我们观察到肉芽肿总是好发于有哺乳障碍的那侧乳腺，尤其是小儿拒绝哺乳的那一侧。在乳癌发病危险因素中，这种情况称为“拒哺乳征”。看来在肉芽肿发病中小儿决绝哺乳也是个危险信号。还有各种原因的泌乳素升高，抑郁症/焦虑症、精神分裂症药物，达英35、毓婷等紧急避孕药，促排卵药也能诱发，可称之为药源性肉芽肿。
　　中医认为“乳汁乃饮食所化”，应该是吃什么东西产什么奶，饮食里有什么，奶里就有什么。现在滥用的激素、洗不净的农药残留、无处不在环境污染以及五花八门的添加剂等等，这些社会性的饮食污染，可能是近年来我国肉芽肿发病急剧增加的原因。我们统计南方人占65%，沿海发达城市的病人居多。流行病学研究证实，肉芽肿GLM多见于地中海周边和发展中国家，而英美白种人很少发病，饮食环境的污染可能是重要因素之一。

诊断

临床上根据“病史3个3，肿块发外边。先痛后红肿，腿上长红斑”。即病人30多岁，最小的孩子2-3岁，病程3-4个月。肿块始发部位多在乳房周边，远离乳晕。常伴有疼痛，触痛明显，肿块表面很快出现斑片状红肿，继而化脓破溃流脓，下肢出现结节红斑或多处关节痛等临床表现，典型的肉芽肿GLM临床诊断并不困难。但早期肉芽肿的诊断是很困难的，尤其那些无疼痛，无红肿的肿块，常会误诊为乳腺增生症或乳腺癌。而彩超和钼靶检查缺乏特异性表现，所以误诊率可高达百分之百。细针穿刺细胞学能做出肉芽肿诊断的病例不多，一般情况下只能帮助鉴别是癌，还是炎症。空芯粗针或麦默通活检做病理切片诊断是最好的方法，最后的诊断金标准是术后的病理诊断。

检查

 一般的常规化验，除了个别人白血球升高外，无异常发现。性激素六项中20%泌乳素升高，抗核抗体谱、风湿三项、补体和C-反应蛋白等检查，目前尚未发现有诊断意义的资料，而且与结节红斑等风湿样症状没有肯定的联系。目前最有价值的检查手段是彩超，当发现多处低至无回声，散在脓腔，纵横交错或深浅分层的窦道，对肉芽肿的诊断帮助极大，结合病史体征经常可以直接手术。钼靶与核磁常无特异性改变，而且患者年龄多小于35岁，肿块巨大或出脓，均不宜做钼靶检查。

临床表现

　（1）多为年轻的经产妇， 多在产后6年内发病， 平均病程4.5个月，平均年龄为33岁，未婚育的患者多与药物或垂体泌乳素瘤有关。
　（2）临床表现以乳腺肿块为主，肿块突然出现（突发性），常在一夜之间出现巨大肿块或全乳房肿大，或原有较小的肿块迅速增大。始发部位一般距乳晕较远，但很快波及到乳晕。肿块呈明显的多形性，或伪足样延伸，或通过乳晕向对应部位横向蔓延。1-2周后肿块表面出现小范围的红肿，我称其为“鹤顶红”，里面形成散在脓肿和多层窦道。
　（3）多数伴有疼痛，甚至是剧痛，有人甚至是以疼痛为首发症状，数天至一个月后才发现肿块。无痛性肿块仅占9%，所以疼痛或触痛的发生率和程度明显高于乳癌。 一般体温正常，个别人伴有几天的低热或高烧，若穿刺后合并感染可以高烧不退。
　（4）病情进展非进行性，有间歇性和阶段性，可有数月的缓解期，最长可达3年。病情的自限和缓解，经常被误认为是疗效或治愈，以后在月经前、生气或劳累后突然发作。
　（5）乳头正常或发病后有内陷，肉芽肿GLM与乳头形态无关，病变经常从周边侵袭乳晕，但很少累及乳头。
　（6）切开引流后黄脓不多，多流淌黄水或米汤样、血性脓液或出血多于出脓，有别于急性化脓性乳腺炎。几次换药后，伤口鲜红肉芽翻出，与结核性潜行性溃疡完全不同。
　（7）30%的“肉芽肿”伴有明显的全身关节肿痛或下肢结节红斑，即有风湿样改变。部分病人抗核抗体谱异常，类风湿因子阳性。似乎支持“肉芽肿”属于自身免疫性疾病，但目前尚缺乏血清学证据。
　（8）20%的病人伴有高泌乳素血症，泌乳素升高通常是一过性的，持续时间1-2个月。我推测泌乳素就是在发病之初起一个触发器或叫点火作用。
　（9）有双侧发病倾向性，大约11%的病人是双侧乳腺同时或先后发病，间隔时间多在一年之内。

治疗

肉芽肿GLM的治疗方案存在分歧，目前正处在“瞎子摸象”阶段。最早盛行的是用皮质激素治疗，泼尼松每日剂量30—40克，平均用药时间4.7个月。适于肿块小于4厘米直径的早期病例，即尚无脓肿和窦道阶段。激素治疗的特点是起效快，疗效好。一段时间后疗效减弱，减量或停药后迅速反跳，最终病情加重难以控制。文献中确是有治愈的病例报告，但病例不多，随访时间不长，难以肯定远期疗效。最大问题是皮质激素的副作用很明显，兴奋感、中心性肥胖、糖耐量降低，骨质疏松乃至股骨头坏死。超过1个月以上长期服用激素不利于伤口愈合，增加手术中出血、皮质功能低下等风险。所以，激素治疗应选好适应症，即没有脓腔与窦道的早期病例，试验治疗时间不宜超过2周，效果不好立即减量逐渐停药。 皮质激素有效而且显效块，只能证明肉芽肿是自身免疫性疾病的性质，但不宜作为首选方案。现在多用于术后辅助治疗，减少复发，或用于难以控制的严重病例。
　　根据我们300多例的手术证实，早期手术效果很好，复发率低于1.5%，外形可以保证。一旦侵犯皮肤，皮肤，复发率明显上升，外形损毁也较严重。肉芽肿GLM尽管是属于良性疾病，但局部有很强的侵袭性和复发性，零星残余病灶可以播散和种植，带有一定的局部恶性倾向。手术治疗效果与手术方法直接相关，所谓的肿块切除、区段切出、扩大切除均不适于肉芽肿。
　　肉芽肿GLM是无菌性炎症，抗菌素是徒劳无益的，但是很多医生看见红肿、出脓，习惯性思维“发炎就消炎，消炎就用抗菌素”，于是盲目使用多种抗菌素，甚至用到泰能，多数情况下属于滥用和浪费。只有在白血球高、发热，考虑合并感染时才适当使用抗菌素。
　　任何一个病，当西医治疗困难时，总是推荐给中医。中医是辩证施治，“有是证用是药”是中医普遍原则，不必分清是肉芽肿还是浆乳，异病可以同治，所以中医中药有广泛的市场。中药内服或外用，确实可以减轻一部分病例的病情，甚至可以暂时治愈。治疗方法上，应当遵照疮疡的辩证法则，疡科前辈张山雷云：“疡科辩证，首辩阴阳，阴阳无缪，治焉有差”。肉芽肿GLM是慢性炎性疮疡，实属阴证，或阴中有阳，而绝非阳证疮疡，不宜重剂清热解毒，有人用柴胡剂疏肝活血，久服导致病人更加倦怠乏力，雪上加霜。有人重用山甲，临床也未能证实有效。我们建议采用紫草加阳和汤化裁，阳和汤是清代王洪绪治疗阴疽的名方，紫草降低泌乳素，抑制炎症。北海医院协定处方“乳痈一号”就是在本方基础上研制的，原本是治疗肾虚型乳腺增生的，2007年用于治疗肉芽肿，发现起效很快，能缩小肿块，促进伤口愈合，能创造手术最佳时机，术后坚持服药至少半年，能减少患侧复发和对侧发病的机率，现在已经是我们的常规用药。
　　还有人按肺外非结核分枝杆菌感染的原则，在没有找到结核杆菌的情况下，采用抗结核三联药物试验治疗。据我们的观察，基本是无效的，而且与用皮质激素疗法相违背，众所周知，结核是禁用皮质激素的。